Кошка болезни печени признаки

Кошка болезни печени признаки

ГЕПАТИТ

Гепатит — воспаление печени диффузного характера, сопровождающееся гиперемией, клеточной инфильтрацией, дистрофией, некрозом и лизисом гепатоцитов и других структурных элементов, резко выраженной печеночной недостаточностью.

У собак и кошек чаще наблюдается острый паренхиматозный гепатит, протекающий с воспалением паренхимы органа.

Этиология. Причины возникновения гепатита — воздействие инфекционного возбудители, патогенного простейшего паразита, а также как результат действия токсических веществ.

К гепатитам инфекционного происхождения относятся вирусный гепатит, чума собак, парвовирусный энтерит, лептоспироз, листериоз, колибактериоз, сальмонеллез, панлейкопения, инфекционная анемия кошек и др.

Гепатит вызывается экзогенными и эндогенными ядами: токсинами патогенных грибов, вирусов и микробов; химическими веществами — нитратами, нитритами, фосфатами, зоокумарином, мышьяком, ртутью, гексахлорэтаном; ядовитыми растениями и порченными кормами. В последние годы часто встречаются медикаментозные гепатиты после неправильного применения антибиотиков, иммуностимуляторов, сывороток, противопаразитарных и инсектицидных средств, а также в результате кормления животных некоторыми сухими кормами и подкормками.

Хронический гепатит чаще является следствием острого гепатита.

Симптомы. Гепатит в основном возникает после какой-либо инфекционной или инвазионной болезни, поэтому симптоматика его складывается из признаков основной болезни.

К общим симптомам относятся: угнетение, снижение или потеря аппетита, жажда, рвота, повышение температуры тела до 40...42С, увеличение объема печени, ее болезненность при пальпации. Отчетливо проявляется синдром паренхиматозной желтухи: диспептические расстройства, зуд кожи, расчесы, интенсивное желтое окрашивание слизистых оболочек и непигментированных участков кожи, повышение в крови уровня билирубина (свободного).

Отмечается синдром печеночной недостаточности, проявляющийся нарушением важнейших функций организма — расстройством пищеварения, плохим усвоением жира, повышенной кровоточивостью, общей интоксикацией, резким угнетением, потерей упитанности, истощением. Гепатит сопровождается увеличением селезенки.

В крови снижается содержание альбумина и повышается количество альфа- и бета-глобулинов, концентрация аммиака, холестерина, активность трансаминазы, уменьшается активность холинэстеразы. Моча при гепатите темного цвета. У молодняка частыми признаками инфекционного гепатита являются: конъюнктивит, рахит, понос, увеличение миндалин. Регистрируют кератит на одном правом или обоих глазах. Нередки судороги и параличи конечностей.

Диагноз. Учитывают данные анамнеза, результаты клинических и лабораторных исследований. Необходимо исключить цирроз печени, гепатоз, холецистит. Во всех случаях учитывают возможный этиологический фактор. Цирроз печени протекает хронически без лихорадки. Острый гепатит от гепатоза отличается по этиологии, тяжести течения, температурной реакции.

Лечение.

1. Устраняют первичную причину. При инвазионных или инфекционных болезнях проводят этиотропную терапию.

2. Назначают диетическое кормление. При этом учитывают возрастные и породные особенности животного.

Из рациона исключают жирную пищу и сахар. В начале лечения полезен голодный режим в течение 24 часов со свободным доступом к воде или регидрационным растворам. Желательно в миску с водой добавлять отвары и настои трав — корня алтея, череды, листьев шалфея, душицы, лапчатки, тысячелистника, ромашки аптечной, солодки, зверобоя, плодов черники, черемухи и т. д. Все указанные растения обладают различным лечебным воздействием на печень и органы пищеварения. Кроме воды в первые дни лечения собакам и кошкам полезно назначать мясные и рыбные постные бульоны.

На 2—4-й день лечения в рацион вводят небольшими частыми порциями рисовую, геркулесовую или манную каши, рисовый отвар. В кашу добавляют небольшое количество вареного куриного или говяжьего фарша (1—2 столовые ложки на прием). Если у животного после такого кормления не возникает расстройства пищеварения в виде рвоты и поноса, то дозу корма постепенно увеличивают.

На 3—5-й день лечения к указанному рациону добавляют свежие теплые в небольшом количестве нежирные молочно-кислые продукты: кефир, простоквашу, молоко, творог, молочную смесь, ацидофилин или ацидофильное молоко.

На 6—9-й день в рацион вводят вареные мелкоизмельченные овощи — морковь, капусту, картофель. Начиная с 10-го дня успешного лечения, животных переводят на нормальный рацион.

3. Для снятия интоксикации организма и улучшения функционирования печени полезны инъекции в кровь антитоксических веществ и жидкостей — изотонического раствора натрия хлорида, 5—10%-го раствора глюкозы или его смесь с 0,9%-м раствором натрия хлорида в количестве 100—2000 мл капельным способом. Кошкам эти растворы часто вводят подкожно. Широко используются также растворы Рингера, Рингера—Локка, “ацесоль”, “дисоль”, “трисоль”, “хлосоль”, “санасол” и др.

4; Для восполнения белка и сахара в организме пациента и при потерях крови эффективны плазмозаменители—гемодез, желатиноль, полиглюкин и реополиглюкин, энтеродез, полиамин, гидролизин, казеина гидролизат и др.

5. При болевом синдроме, а также для нормализации температуры тела назначают обезболивающие и успокаивающие средства. Это препараты красавки (белладонны) — бекарбон, беллалгин, белластезин, бесалол и др. С этой же целью животным задают альмагель, гастрофарм, 1— 2%-е растворы новокаина, салицилаты и препараты из группы анальгина.

6. Для улучшения обмена веществ в печеночных клетках применяют препараты - гепатопротекторы. К ним относятся: легалон, который вводится внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день, Лив-52 — по 1-2 таблетки 3 раза в день, силибор по 1-2 таблетки 3 раза в день, эссенциале форте — 3 раза в день по 1-2 капсулы, сирепар внутримышечно или внутривенно по 2-3 мл 1 раз в сутки, а также глюкозу и витамины B1, B2, B6, B12, аскорбиновую и никотиновую (рец. 180) кислоты, витогепат, липоевую кислоту, ретинол и токофе-рол. Хорошим лечебным свойством обладает панзинорм форте — по 1 таблетке 3 раза в день во время кормления. Курс лечения витаминами и поливитаминами 15—30 дней.

7. При токсических гепатитах с явлениями гастроэнтерита и интоксикации желудок промывают теплой водой или водой с добавлением калия перманганата (1 : 10000) или фурацилина (1 : 5000), ставят клизмы с дезинфицирующими веществами или с отварами лекарственных трав.

8. В качестве средств, дезинфицирующих желчные пути, усиливающих выделение желчи, используют гекса-метилентетрамин (рец. 183) внутрь по 40 мг/кг или внутривенно 20 мг/кг, а также назначают холагон (рец. 181) и дехолин внутрь по 6—12 мг/кг, кукурузные рыльца 60—120 мг на 1 кг массы тела 3—4 раза в день, магнезию серно-кислую, аллохол (рец. 785) и пр.

9. При гепатитах инфекционной этиологии назначают антибиотики и сульфаниламиды. Их применение подробно описано в разделе—“лечение гастроэнтерита”.

10. При отравлении тяжелыми металлами внутримышечно вводят 5%-й раствор уиитиола (рец. 786) из расчета 5 мг/кг массы животного, внутривенно — натрия тиосульфат 20—30 мг/кг в виде 30%-го раствора.

11. Применение противовоспалительных и иммунодепрессивных средств (гидрокортизона, преднизолона, делагина, димедрола, пипольфена, иммуноглобулина и др.) ограничено.

Профилактика. Проводят общие и специальные мероприятия по недопущению возникновения инфекционных и инвазионных болезней, осуществляют своевременное их лечение.

Необходимо предупреждать скармливание животным токсичных, испорченных кормов. Рационы должны быть сбалансированы по белкам, углеводам, жирам, витаминам и минеральным веществам. Следует избегать необоснованного применения лекарственных веществ, оказывающих токсическое действие на печень.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Хронический процесс, сопровождающийся структурными изменениями органа, замещением его паренхиматозных элементов соединительно-тканными. У собак встречается довольно часто.

Этиология. Первичные циррозы большей частью являются следствием недостатка пиридоксина, селена и других микроэлементов, хронических интоксикаций организма ядовитыми веществами, содержащимися в корме. К возникновению цирроза могут привести длительно протекающие гепатит, гепатоз, холангит и холецистит.

Вторичные циррозы наблюдаются при отравлениях организма токсинами, выделяемыми некоторыми паразитами (пироплазмами, токсокарами и др.), патогенными микробами (лептоспирами, сальмонеллами, пастереллами, стрептококками и др.) и вирусами (чумы, гепатита, парвовирусного энтерита, панлейкопении и др.).

Симптомы. Развиваются постепенно. Довольно продолжительное время отмечают изменение аппетита, явления катарального состояния желудка и кишок. При выраженной форме заболевания характерно угнетение, малоподвижность. Проявляются кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой оболочке рта, носа. на коже. Развивается брюшная водянка, при которой изменяется ма живота вследствие накопления жидкости в брюшной полости. При гипертрофическом циррозе печень увеличивается и прощупывается справа за поед ледним ребром. При перкуссии выявляют зоны притупления с обеих сторон (рис.13).

СхемаРис. 13. Смещение границы печени при ее циррозе у собак

 

При атрофическом циррозе часто наблюдается грушевидная форме живота вследствие накоплен транссудата в брюшной полости.

При гипертрофическом и атрофическом циррозе довольно часто отмечаются признаки слабо выражены механической или паренхиматозной желтухи: легкое окрашивание в желтый цвет склеры, иногда слизистых оболочек, мочи; сыворотка крови дает прямую реакцию на билирубин, значительно снижается в крови содержание альбуминов, фибриногена и повышается количество глобулинов.

Течение болезни продолжительное, до нескольких месяцев и даже лет.

Диагноз. Основывается на изменении границ печени и селезенки, наличии желтухи, кровоизлияний, появлении асцита. Постоянным признаком является уробилинурия. Прогноз неблагоприятный, так как заболевание сопровождается необратимыми процессами.

Лечение. Прежде всего устраняют причины, которые способствовали появлению цирроза. При вторичных циррозах лечение направлено на основное заболевание.

Рацион должен состоять из легкопереваримых кормов с большим количеством белков и витаминов. Пациенту назначают овощные блюда, фрукты, нежирные молочно-кислые продукты, постное мясо, рисовые и геркулесовые каши, отвары и настои лекарственных трав (мяты перечной, зверобоя, шалфея, ромашки, шиповника, календулы, полыни и др.).

Медикаментозная терапия на поздних стадиях болезни неэффективна.

1. Симптоматическое лечение направлено на продление жизни животного и состоит из назначения гепа-топротекторов: билигнина по 5—10 г, легалона по 1 драже 3 раза в день; Лив-52, силибора, эссенциале форте, сирепара по 1—3 мл 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, панзинорма форте. Указанные лекарственные вещества применяют в течение длительного времени (по месяцу и более).

2. Широко используют желчегонные средства, такие, как аллохол , берберина бисульфат, цветки бессмертника песчаного, зиксорин, конвафлавин, кукурузные рыльца, никодин, сбор желчегонный, фламин, холагол, холензим, холосас и другие согласно наставлению.

3. При асците вводят иглу в брюшную полость и выпускают из нее жидкость.

4. Показано назначение мочегонных средств — диакарба, сбора мочегонного, отвара толокнянки, фуросемида, лазикса и др. и кардиотонических — кордиамина, коразола, камфоры, сульфокамфокаина и др. (см. лечение миокардоза).

5. В ветеринарной практике для лечения цирроза печени всегда используют витамины A, D, Е, группы В и С, а также поливитаминные препараты.

БРЮШНАЯ ВОДЯНКА (АСЦИТ)

Хроническое вторичное заболевание, связанное затруднением резорбции перитонеальной жидкости систему крово- и лимфообращения и накоплением этой жидкости в брюшной полости.

Этиология. Причиной скопления большого объема транссудата в брюшной полости является его слабый отток. Затруднения оттока могут зависеть от состояния портального (печеночного) кровообращения, недостаточности работы сердца, почек, гидремии.

Все заболевания печени, в ходе которых меняются ее объем, напряжение капсулы, резко расстраивается функция, например, цирроз, рак, эхинококкоз, могут привести к застою крови в системе портальной вены и к уменьшению всасывания жидкости из брюшной полости. Аналогичные последствия вызывают застойные явления в большом круге кровообращения, возникающие при заболеваниях сердца, легких, неправильном обмене веществ. Брюшная водянка является нередко локальным проявлением отечной болезни.

Симптомы. При внешнем осмотре заметны симметричное двустороннее выпячивание нижних и боковых частей брюшной стенки, затрудненное дыхание, быстрая утомляемость, исхудание, отеки нижних частей тела. Собаки неохотно меняют положение, лежат или сидят. Температура тела у них нормальная, слизистые оболочки бледные. Появление желтухи — неблагоприятный признак. При прощупывании брюшных стенок ощущают флюктуацию жидкости. Шумы кишечника чаще ослаблены. Перкуссией устанавливают тупость, а при пробном проколе брюшной стенки вытекает прозрачная жидкость соломенно-желтого цвета с небольшим содержанием белка.

Течение асцита хроническое, тяжелое, болезнь длится месяцами и даже годами. При появлении желтухи и отеков исход заболевания неблагоприятный.

Диагноз ставят на основании хронического течения болезни при нормальной температуре, с накоплением жидкости в брюшной полости с плотностью ниже 1,011— 1,015, бедной белком (до 2%).

Лечение. Заключается в поддержании сил организма и облегчении течения основного заболевания. В рацион вводят корма, богатые белком, ограничивают водопой и уменьшают дачу поваренной соли.

Целесообразно назначать сердечные, в основном препараты наперстянки и майского ландыша, а также мочегонные средства. Для уменьшения проницаемости сосудистых стенок показаны внутривенные введения хлорида и глюконата кальция.

Параллельно с медикаментозной терапией 1 раз в 3-4 дня путем прокола брюшной полости выпускают транссудат (у собак не более 0,1—2 л).

В отдельных случаях улучшения общего состояния собаки можно добиться хирургической операцией (подшивание сальника к брюшине).

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Заболевание обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина и нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводного.

Этиология. В последние годы ученые выделяют несколько групп факторов, вызывающих диабет — генетический, вирусная инфекция (вирусный гепатит, чума, парвовирусная инфекция), аутоиммунные нарушения, структурные болезни поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), цитотоксические вещества.

Симптомы. Клинические симптомы весьма разнообразны. К ним относят появление жажды, частого, обильного мочеиспускания, слабости, кожного зуда, нарушения половых функций, пониженного или повышенного аппетита. Кожа становится сухой, малоэластичной. Животное худеет. Проявляется фурункулез. Возможно увеличение печени, расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум. Развивается хронический гастрит и энтеропатия.

Патология мочевыделительной системы характеризуется циститами, пиелитами, пиелонефритами. Патология органов зрения у собак проявляется иритами, иридоциклитами, катарактами и миопией.

При лабораторном исследовании крови отмечают признаки анемии, гипергликемии, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии, гиперхолестеринемии, иногда повышением содержания мочевины, креатинина.

В моче — высокая плотность, глюкозурия, часто ацетон, иногда микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Диагноз на сахарный диабет ставится на основании полиурии, полидипсии, булимии, гипергликемии и глюкозурии при одновременном истощении. Содержание глюкозы в крови больных диабетом достигает более 100—150 мг в 100 г, в моче—до 5—10% и более.

Лечение. 1. Диетотерапия. Назначают постное вареное мясо (птица, говядина, конина), рыбу и мясные бульоны, витамины и поливитамины. Из рациона исключают сладости, белый хлеб, кондитерские изделия и овсяную кашу. Ограничивают количество жира в кормах.

2. Медикаментозная терапия включает различные препараты поджелудочной железы и синтетические гипогликемические препараты (противодиабетические средства): адебит, букарбан, глюренорм, глюкофаг, инсулин по 1—5 ед./кг массы животного подкожно, манинил, оранил, предиан, хлорпропамид.

3. Для нормализации обмена липидов в организме — липостабил форте по 1—2 капсулы 2 раза в день, липокаин.

4. При нарушении кислотно-щелочного состояния, при ацидозах различной этиологии применяют димефосфон из расчета 1 мл/5 кг массы животного 3—4 раза в день.

5. Для улучшения функции поджелудочной железы широко назначают панкреатин, панзинорм форте.


Источник: http://vetvrach.info/gepato.html


статьи схожей тематики

В статье освещены современные представления об этиологии, особенностях патогенеза хронических неинфекционных гепатитов, таких как аутоиммунный (тип 1-3), токсический (лекарственный), алкогольный, стеатогепатит. Представлены генетические и иммунологические аспекты развития данных заболеваний печени, рассмотрены диагностические критерии, вопросы дифференциальной диагностики. Показаны морфологические изменения ткани печени, характерные для каждой из вышеуказанных нозологических единиц. Изложены современные подходы и схемы терапии аутоиммунного, токсического, алкогольного гепатитов, стеатогепатита.
Ключевые слова: хронические неинфекционные гепатиты, диагностика, лечение.


О. Я. Бабак, д. м. н., профессор
Институт терапии АМН Украины, Харьков,отдел гастроэнтерологии


Хронические неинфекционные гепатиты являются предметом активного изучения последних нескольких десятков лет. В настоящее время определены основные этиологические факторы неинфекционной природы, вызывающие воспалительную реакцию, понятна сущность процесса хронического воспаления в ткани печени. Результаты научных исследований в области молекулярной и клинической гепатологии стали основой для уточнения этиологии и патогенеза хронических гепатитов, разработки методов диагностики и подходов к их патогенетической терапии.


Как известно, хроническим гепатитом считают заболевание, при котором в течение, по меньшей мере, 6 месяцев не наступает выздоровление пациента. К наиболее частым причинам неинфекционного характера, вызывающим хронические гепатиты, относят аутоиммунные, токсические, алкогольные и возникающие вследствие нарушения обмена веществ. Вместе с тем следует помнить, что в большинстве случаев на долю хронических гепатитов инфекционной этиологии приходится более 70 % от всех выявленных. Поэтому для уточнения характера гепатита в первую очередь необходимо исключить его инфекционную природу. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается, как криптогенный [15]. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. О степени тяжести гепатита судят по совокупности клинико-лабораторных и гистологических критериев.
Мониторинг печеночных ферментов — аланиновой трансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) в течение продолжительного периода имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. По их активности можно судить о степени выраженности воспалительного процесса.
Об истинной активности воспалительного процесса в ткани печени, его глубине и распространенности судят по гистологическим критериям. Степень активности хронического гепатита определяется выраженностью и глубиной воспалительно-некротического процесса, который оценивается по результатам морфологического анализа биопсийного материала ткани печени. Для его оценки наиболее часто используется гистологический индекс активности. О наличии формирования соединительной ткани в печени и ее распространенности судят по степени фиброза, которая включает 4 градации: от 0 — отсутствие воспаления и фиброза до 4 — цирроза печени.
Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал.
Четкое знание практическими врачами критериев диагностики и понимание патогенетических механизмов развития хронических неинфекционных гепатитов является основой их правильной диагностики и эффективного лечения.

Аутоиммунный гепатит

Сцинтиграмма печени больного алкогольным мелкоузловым циррозом с коллоидом, меченным 99 mTc В настоящее время аутоиммунный гепатит рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Специфических морфологических признаков аутоиммуного гепатита нет.
До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития аутоиммунного гепатита. Поэтому понятие "аутоиммунный" скорее отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе аутоиммунного гепатита принадлежит нарушению иммунорегуляции.
Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701 [6]. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за "запрещенными" клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [23, 24].
Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [6, 11, 13].
Большинство клинических проявлений аутоиммунного гепатита не имеют характерных особенностей и во многом сходны с таковыми при гепатитах другой этиологии. Чаще всего заболевание развивается постепенно. Среди ранних симптомов заболевания можно выделить немотивированную общую слабость, снижение трудоспособности, артралгии, желтушное окрашивание кожи и склер. У небольшой части больных дебют заболевания может напоминать картину острого вирусного гепатита, когда на первый план выступают такие симптомы, как резкая слабость, тошнота, отсутствие аппетита, лихорадка, выраженная желтуха. Кроме того, встречаются варианты с преимущественно внепеченочными проявлениями, маскирующиеся под такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит.
При развернутой стадии аутоиммунного гепатита имеют место различной степени выраженности следующие синдромы: астенический, желтушный, абдоминально-болевой, артралгический. Лабораторные проявления характеризуются гиперглобулинемией и образованием циркулирующих аутоантител.
Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [13].
Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливается путем исключения известных этиологических факторов гепатита (вирусных, лекарственных, токсических, метаболических).
В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.
Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [26]. Выделяют, соответственно, аутоиммунный гепатит 1-го, 2-го и 3-го типов.
Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный аутоиммунный гепатит и вирусассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите. Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров — во втором.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в три и более раз, содержания g-глобулинов — в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.
При монотерапии преднизолоном в 1-ю неделю следует назначать 60 мг, во 2-ю — 40 мг, в 3-ю и 4-ю недели — по 30 мг. Поддерживающая доза преднизолона — 20 мг. К относительным противопоказаниям такой схемы лечения относят постменопаузу, наличие остеопороза, диабета, артериальной гипертензии, синдрома Кушинга.
При назначении комбинации преднизолона с азатиоприном рекомендован следующий подход: преднизолон — 1-я неделя — 30 мг; 2-я неделя — 20 мг; 3-я и 4-я недели — по 15 мг. Поддерживающая доза — 10 мг. Азатиоприн назначают по 50 мг постоянно. К относительным противопоказаниям для комбинированной терапии относят беременность, цитопению, злокачественные новообразования. После прекращения лечения рецидив возникает примерно у 50 % больных через 6 месяцев и у 80 % — в течение 3-х лет.
Противопоказаниями для такой терапии служат: бессимптомное течение болезни с небольшими лабораторными изменениями, уровень АЛТ менее 3 норм, выраженная цитопения, неактивный и декомпенсированный цирроз печени с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.
При сочетании аутоиммунного гепатита с другими аутоиммунными заболеваниями печени рекомендовано дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты [21]. Доказано, что урсодезоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, антифибротическим эффектами; защищает мембраны гепатоцитов от воздействия агрессивных гидрофобных желчных кислот, а также регулирует процессы апоптоза гепатоцитов [11, 18, 22]. Препарат назначается в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки длительностью 3-6 месяцев в сочетании со стандартной терапией.
В настоящее время разрабатываются новые подходы к терапии аутоиммунного гепатита, включающие такие иммуносупрессивные препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил и будесонид. Однако применение вышеперечисленных препаратов пока еще не вышло за рамки клинических испытаний.
Рецидивирование болезни приводит к развитию цирроза печени приблизительно у 38 % и к печеночной недостаточности — у 14 % пациентов. При отсутствии ремиссии при стандартной терапии на протяжении 4-х лет за рубежом рассматривают вопрос о трансплантации печени, после которой 5-летняя выживаемость составляет около 90 %.


Токсический гепатит

В настоящее время известно около 6 миллионов химических соединений, обладающих способностью повреждать печень.
Наиболее часто терапевты и гастроэнтерологи встречаются с лекарственным гепатитом. Хронический лекарственный гепатит представляет собой воспалительное заболевание печени, возникающие вследствие токсического воздействия на нее лекарственных веществ.
Лекарства, вызывающие повреждения печени, условно подразделяются на две группы: первая — это истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и вторая — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии, вызывающие факультативные реакции.
Лекарственные поражения, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема препарата, воспроизводятся в эксперименте и развиваются у большинства лиц. Реакции, возникающие при приеме лекарств, относящихся ко второй группе, не зависят от принятой дозы, а развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату [10].
В клинической картине хронических лекарственных гепатитов отмечается отсутствие каких-либо специфических данных, которые могли бы служить клиническими маркерами лекарственной этиологии заболевания. Для хронических лекарственных гепатитов характерны различной степени выраженности абдоминально-болевой и диспепсический синдромы, гепатомегалия, гиперферментемия.
Трудность диагностики хронического лекарственного гепатита связана прежде всего с тем, что необходимо отличить повреждения печени лекарствами от изменений, обусловленных основным заболеванием, по поводу которого проводится лечение. Диагностика лекарственного поражения печени основывается на анамнестических данных (указание на прием гепатотоксичных препаратов или явления лекарственного поражения печени в прошлом).
Немаловажным является проведение лабораторных и инструментальных тестов, отражающих функцию печени. В большинстве случаев морфологическая картина печени при хроническом лекарственном гепатите настолько сходна с таковой при поражениях печени другого происхождения, что на основании только гистологического изучения диагноз не может быть установлен.
Главным в диагностике хронических лекарственных гепатитов является факт исчезновения клинических и биохимических нарушений после отмены препаратов, которые могли бы оказать гепатотоксическое действие.
Дифференциальная диагностика необходима, прежде всего, с вирусным гепатитом. В пользу последнего будет свидетельствовать обнаружение маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови и ткани печени. Немаловажным является определение характера холестаза, в частности, дифференциация холестаза медикаментозного происхождения и обтурационной желтухи, вызванной другими причинами.
В случае одновременного применения нескольких лекарственных препаратов трудно определить, с каким из них связано поражение печеночной ткани. Иногда этот вопрос можно решить только при повторном применении подозреваемого препарата. Для раннего выявления медикаментозных поражений печени полезен мониторинг функции печени в первые недели или месяцы лекарственной терапии.
В основе лечения хронических лекарственных гепатитов лежит устранение воздействия на печень этиологического фактора, то есть подозрительного медикамента, с длительным приемом которого предположительно связано развитие болезни. Другими словами — отмена лекарственных препаратов, которые принимал пациент. В большинстве случаев это приводит к стабилизации процесса, значительному клиническому улучшению и даже к выздоровлению.
Фармакотерапия при хронических лекарственных гепатитах применяется крайне осторожно. В первую очередь, показаны средства, улучшающие обмен в печеночных клетках. К таким препаратам относится єссенциале Н, который целесообразно назначать в начале лечения внутривенно струйно по 5,0 мл 10-15 дней, затем — внутрь по 2 капсулы 3 раза в день длительностью до 3 месяцев и более.
При тяжелом течении, с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, назначают глюкокортикоидные препараты. При наличии явлений холестаза показано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Алкогольный гепатит

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень.
Известно, что 90-98 % алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления, которое происходит в несколько этапов. Основными этапами окисления алкоголя в печени являются: окисление до ацетальдегида с высвобождением водорода; окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая превращается в ацетилкоэнзим А; ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н2О [1, 2, 16].
Метаболизм этанола происходит в гепатоцитах при помощи специальных трех энзимных систем: цинксодержащий фермент — алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоле — жидкой части цитоплазмы); цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) и наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов; каталазная система, окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме и митохондриях). При малых концентрациях в крови этанола включаются алкогольная дегидрогеназа и цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система. При высоких концентрациях алкоголя в крови метаболизм этанола происходит за счет цитохром Р 450-зависимой и каталазной систем [2, 4, 25].
Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.
В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита — воспалительные изменения различной степени выраженности — от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.
При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники.
При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие "алкогольных стигм": расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.
При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2-5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень g-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции. В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.
Главными задачами в лечении хронического алкогольного гепатита являются: защита гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.
Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления спиртных напитков.
Доказана высокая клиническая эффективность кортикостероидов при алкогольном гепатите с высокой степенью активности. Влияние стероидной терапии на выживаемость больных сохраняется в течение года, однако в дальнейшем без лечения нивелируется на протяжении 2-х лет, что связано с формированием и прогрессированием цирроза печени.
Многочисленными исследованиями было доказано, что эссенциале приводит к уменьшению воспаления в ткани печени, что проявляется значительным уменьшением синдрома цитолиза. Кроме того, доказан антифиброгенный эффект эссенциальных фосфолипидов при алкогольном поражении печени [9, 17]. Следует подчеркнуть, что для достижения желаемого эффекта необходим длительный прием эссенциальных фосфолипидов. Так, например, препарат эссенциале Н рекомендуется принимать в дозе 6 капсул в день до 6 месяцев.
В связи с особенностями патогенеза, лежащими в основе развития хронического алкогольного гепатита, целесообразно назначение адеметионина (гептрала), улучшающего антиоксидантную систему глутатиона и восстанавливающего структуры мембран гепатоцитов [7, 14]. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что гептрал оказывает антиоксидантное, детоксицирующее действие, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет развитие фиброза. Помимо достоверного снижения повышенного уровня билирубина, имеются статистические данные о повышении выживаемости среди больных алкогольным циррозом печени, связанном с применением адеметионина [8]. Наряду с этим, препарат помогает больным легче переносить полный отказ от употребления спиртного; назначение адеметионина при синдроме алкогольной абстиненции приводит к положительному клиническому эффекту на 2-4-й день после начала лечения (уменьшение тревоги, страха, раздражительности, астении, нормализация артериального давления, исчезновение тремора и гипергидроза). К окончанию курса лечения полностью купируется депрессивный синдром [3, 8].
Классическая схема назначения адеметионина состоит из двух этапов лечения. Вначале препарат вводят внутривенно (внутримышечно) по 800 мг в день в течение 2-х недель (1-й этап), затем переводят на пероральный прием по 800 мг 2 раза в день длительностью до 1 или 2-х месяцев (2-й этап).

Неалкогольный стеатогепатит

Термином неалкогольный стеатогепатит принято называть хроническое воспалительное поражение печени, которое по морфологической картине идентично алкогольному, однако не связано с алкоголем. Впервые этот термин был введен в медицинскую лексику в 1980 году Ludwig и соавторами при описании клинических особенностей заболевания печени неалкогольной этиологии, при которой были выявлены ключевые патоморфологические признаки, присущие алкогольному поражению печени. Однако, несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения неалкогольного стеатогепатита, далеко не все практикующие в области внутренней медицины врачи достаточно осведомлены о подходах к диагностике и лечению данного заболевания.
Неалкогольный стеатогепатит встречается довольно часто и составляет около 10 % от общего числа ежегодно выявляемых хронических гепатитов в США [5, 29, 31]. До 40 % невирусных циррозов печени связаны с неалкогольным стеатогепатитом; последний является причиной 5-8 % выполненных трансплантаций печени в США и странах ЕС.
Следует иметь ввиду, что неалкогольный стеатогепатит может быть как одним из проявлений различных болезней, так и самостоятельным заболеванием. Например, стеатогепатит является одним из синдромов при сахарном диабете II типа (в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией и гиперлипидемией), лекарственной болезни (в результате приема амиодарона), генетических аномалиях (врожденные дефекты b-окисления, болезнь Волмана). Вместе с тем, в большинстве случаев при наличии клинических и морфологических проявлений неалкогольного стеатогепатита все же не удается выявить причины, которые привели к развитию заболевания [28, 30]. В таком случае говорят о собственно неалкогольном стеатогепатите.
В соответствии с последними представлениями о патогенезе данного заболевания выделяют 2 этапа его развития. Первый этап — накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах, то есть формирование стеатоза (теория "первого толчка"). Второй этап — развитие воспаления, формирование собственно стеатогепатита (теория "второго толчка") [12, 19]. С клинической точки зрения 2-й этап заболевания является наиболее важным, поскольку интенсивность воспаления и степень фиброза в ткани печени определяют характер естественного течения болезни и ее прогноз.
Клинические проявления неалкогольного стеатогепатита практически не отличаются от алкогольного. Присутствуют в той или иной степени основные синдромы (астено-вегетативный, диспептический, абдоминально-болевой, умеренной гепатомегалии). Наблюдается повышение сывороточных трансаминаз, повышение эхогенной плотности печени (по данным УЗИ) и характерные гистологические изменения в ткани печени в виде жировой дистрофии гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации.
Течение заболевания, как правило, длительное, протекающее при минимальной или умеренной степени активности. Однако, если не проводить вмешательство в его естественное течение, то возможен исход в цирроз печени.
Специфических маркеров диагностики неалкогольного стеатогепатита нет. Диагностика болезни основывается на выявлении клинических (соответствующие жалобы, гепатомегалия), серологических (соотношение уровня АЛТ/АСТ менее 2 при неизмененной g-глутамилтранспептидазе, гиперлипидемия), данных УЗИ (сонографические признаки "жирной печени"). При дифференциальной диагностике неалкогольного стеатогепатита следует исключить гепатиты вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные и другой этиологии.
Лечение неалкогольного стеатогепатита зависит от активности воспаления и стадии фиброза. При начальных проявлениях и слабой степени активности воспаления достаточно соблюдения диетических рекомендаций с ограничением суточного потребления жиров, отказом от употребления алкоголя, консервированных продуктов и (по возможности) медикаментов. Наблюдение за такими пациентами следует проводить с периодическим контролем (1 раз в 3-6 месяцев). При гепатите с умеренной степенью активности имеет смысл использовать в качестве лечебного средства эссенциале Н в дозе 6 капсул в день. Курс лечения — до 6 месяцев.
Обнадеживающий результат продемонстрировал ряд исследований по эффективности урсодезоксихолевой кислоты [20, 27, 32] в дозе 15 мг/кг веса в день длительностью до 6 месяцев. При этом у больных с неалкогольным стеатогепатитом при низкой степени активности воспаления (при значимо неизмененных трансаминазах) наблюдалось достоверное уменьшение степени стеатоза в печени по гистологическим критериям.
Таким образом, неинфекционные хронические гепатиты представляют собой достаточно сложную в диагностическом плане и трудную для лечения задачу. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые за последние годы в понимании патогенеза этой группы болезней и разработке подходов к их патогенетической терапии, интерес к этой проблеме не ослабевает. Прогрессирующее течение этих заболеваний с развитием классического цирроза печени требует не только использования всех имеющихся в настоящее время диагностических и терапевтических возможностей, а и дальнейшей разработки новых эффективных способов лечения и методов их первичной и вторичной профилактики.

Литература

[1]. Алейник С. И., Лео М. А., Алейник М. К., Либер Ч. С. Алкогольно-индуцированный печеночный окислительный стресс: защита путем фосфолипидного насыщения// Бол. мед. свободн. радик. — 1999. — № 26. — С. 609-619.
[2]. Алейник М. К., Лео М. А., Алейник С. И., Либер Ч. С. Полиэнилфосфатидилхолин препятствует повышению уровня цитохрома Р4502Е1 под воздействием этанола и регулирует его индуцированное железом снижение// Алкоголь: Эксп. клин. иссл. — 1999. — № 23. — С. 96-100.
[3]. Буеверов А. О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 3. — С. 17-22.
[4]. Буеверов А. О., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени// Рос. мед. журнал. — 2001. — № 2. — Т. 3. — С. 61-65.
[5]. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени// Болезни органов пищеварения. — 2001. — № 1. — С. 16-18.
[6]. Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 59-61.
[7]. Горбаков В. В., Галик В. П., Кириллов С. М. Опыт применения гептрала в лечении диффузных заболеваний печени// Тер. арх. — 1998. — № 10. — С. 82-86.
[8]. Горьков В. А., Раюшкин В. А., Олейчик И. В., Чурилин Ю. Ю. Феномен гептрала. Депрессии, абстинентный синдром, холестаз, артралгии: взгляд фармаколога// Психиатрия и психофармакология. — 2000. — № 6. — С. 15-21.
[9]. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 2. — С. 21-24.
[10]. Дегтярева И. И., Оседло Г. В., Скрипник И. Н., Козел Н. П., Гончарова Ю. В. Обоснование применения гепабене для лечения больных с хроническими гепатитами токсической этиологии и жировой дистрофией печени в сочетании с хроническими заболеваниями желчного пузыря// Сучасна гастроентерологія. — 2001. — № 3. — С. 51-54.
[11]. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунный гепатит// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 2. — С. 24-28.
[12]. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит// Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 2. — С. 41-46.
[13]. Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 49-51.
[14]. Подымова С. Д., Надинская М. Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза// Клиническая медицина. — 1998. — № 10. — С. 45-48.
[15]. Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 2. — С. 6-15.
[16]. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease// Clin. perspect. in gastroenterol. — 1999; Sept.-Oct. — P. 257-263.
[17]. Achord J. L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables// Gut. — 1995. — № 37. — P. 113-118.
[18]. Alvarez F., Ciocca M., Carnero-Velasco C. et al. Short-term cyclosporin induces a remission of autoimmune hepatitis in children// J.Hepatol. — 1999. — Vol. 30. — P. 222-227.
[19]. Angulo P., Keach J.C., Batts K. P. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 1356-1362.
[20]. Basaranoglu M., Sonsuz A., Senturk P. et al. The low incidence of primary liver disease in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 2001. — Vol. 35. — № 5. — P. 684-685.
[21]. Beuers U. et al. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primar biliaren Zirrhose und primar sklerosierenden Cholangitis// Konsensus der Deutschen Gesellschaft fur Verbauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z. Gastroenterol. — 1997. — № 35. — P. 1041-1049.
[22]. Corpechot C. et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis// Hepatology. — 2000. — № 32. — P. 1196-1199.
[23]. Czaja A. J. Diagnosis, prognosis and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis// Autoimmune liver disease /Ed. E. L. Krawitt, R. H. Wiesner. — Raven Press, 1991. — P. 143-166.
[24]. Czaja A. J. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis// Drugs. — 1999. — Vol. 57. — P. 49-68.
[25]. Dancygier H. "Alkoholische" Leberschaden bei Nichtalkoholikern. Die nichtalkoholische Steatohepatitis// Dtsch. med. wochenschr. — 1997. — № 125. — P. 1183-1188.
[26]. Heino M., Peterson P., Kudoh J. et al. Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla// Biochem. biophys. res. comm. — 1999. — Vol. 257. — P. 821-825.
[27]. Nazim M., Stamp G., Hodgson H. J. F. Nonalcocholic steatohepatitis associated with small intestinal diverticulosis and bacterial overgrowth// J. Hepatology. — 1989. — Vol. 36. — P. 349-351.
[28]. Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Non-alcoholic steatohepatitis: potential causes and pathogenic mechanisms// In: Hepatology 2000. Falk symposium 117. — Kluwer Academic publishers. — 2000. — P. 57-76.
[29]. Plevris J. N. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease// In: Northfield, T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 147-152.
[30]. Sanyal A. J. et al. The intrahepatic and extrahepatic metabolic abnormalities associated with non-alcoholic steatohepatitis// In: Leuschner U., James O., Dancygier H. (eds.): Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2001. — P. 172-181.
[31]. Stenner J. M. et al. Fibrosis markers and ursodeoxycholic acid// In: Northfield T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. (eds.). Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 153-158.
[32]. Wigg A. J., Robert-Thompson J. G., Dymock R. B. The role of smallnintestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotaxaemia and tumour necrosis factor-alfa in a pathogenesis of nonalcocholoic steatohepatitis// Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 206-211.

Статьи на похожую тематику:

1. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

2. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

4. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

5. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

6. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

7. Терапия сопровождения хронических вирусных гепатитов

8. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

9. Лечение хронических вирусных гепатитов: чем раньше, тем лучше

10. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)



Источник: http://m-l.com.ua/?aid=39


Добавить комментарий