Питание больных с метостазами на печени

Питание больных с метостазами на печени

Гепатит — общее название диффузных, то есть захватывающих весь орган, воспалительных заболеваний печени. Гепатиты бывают аутоиммунными, токсическими и вирусными. Современная медицина различает 7 видов вирусных гепатитов — А, В, С, D, E, F, G, гепатиты как компоненты других вирусных заболеваний (СПИД, краснуха, желтая лихорадка) и бактериальные гепатиты, возникающие при сифилисе или лептоспирозе.

Вирусные гепатиты распространены наиболее широко, поскольку легко передаются бытовым способом, с кровью, от матери к плоду или при незащищенном половом контакте. В анализе крови инфицированного больного могут быть обнаружены антигены и антитела — маркёры заболевания, а также специфические внутриклеточные ферменты печени. В число необходимых анализов для полноценной диагностики гепатита входит биохимия крови.

Вирусные гепатиты в 90% случаев протекают бессимптомно и излечиваются самопроизвольно за счет действия иммунной системы человека. Если болезнь все-таки дала о себе знать, активная ее фаза делится на два периода: преджелтушный и желтушный. Сначала отмечаются такие общие для вирусных инфекций симптомы, как:

  • общая слабость;
  • кожный зуд;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • температура тела до 38°С;
  • головные, мышечные, суставные боли.

Затем наступает желтушный период, когда пораженная печень выбрасывает в кровь большое количество билирубина — желтого пигмента. Именно с этого момента становится очевидно, что у пациента проблемы с печенью, и назначается комплекс лабораторных исследований крови, мочи и кала.

Однако следует учитывать тот факт, что многие случаи заражения не проявляются в симптоматике. То есть после инкубационного периода, который может длиться от пары недель до месяцев, гепатиты не позволяют себя обнаружить по внешним клиническим признакам не только в продромальной (преджелтушной) стадии, но и в желтушной — по причине отсутствия ее как таковой. Например, в 2/3 всех случаев гепатит B проходит в атипичной (безжелтушной, или субклинической) форме. В такой ситуации следует задаться справедливым вопросом…

Когда стоит сдать анализ крови на гепатит?

Периодическая проверка на гепатит необходима каждому, особенно если планируется беременность или сменился половой партнер, ухудшилась эпидемиологическая обстановка в окружающем вас коллективе, обнаружен вирус у кого-то из родственников, у вас нашли хронические формы каких-либо заболеваний, при любых симптомах, напоминающих пищевое отравление, или при патологической усталости и утомляемости. В профилактических целях золотым стандартом считается ежегодное вирусологическое исследование. Срочно следует провериться, если вы случайно порезались или укололись сомнительным предметом, которым могли пользоваться до вас — например, если в почтовом ящике вы нашли использованный одноразовый шприц и успели им пораниться.

Врач обязательно назначит вам анализ крови на гепатит, если вы пришли с жалобами на следующие симптомы:

  • пожелтение кожи и белков глаз;
  • тяжесть, распирание, боли в правом подреберье;
  • непереносимость жирной пищи;
  • моча бурого цвета, обесцвечивание стула.

Анализы на гепатит входят в список необходимых исследований при оформлении медицинских книжек для персонала лечебно-профилактических учреждений, роддомов, детских больниц и детских поликлиник, домов ребенка, школ-интернатов, учреждений особого режима. Доноры крови и лица, стоящие на учете в наркологических и кожно-венерологических диспансерах и кабинетах, в обязательном порядке проходят проверку.

На заметку
Серологическое исследование на австралийский антиген (HBsAg) — основной, первый и самый надежный маркёр гепатита B — эффективно уже через 2–3 недели после инфицирования, когда никакие другие клинические признаки заболевания обнаружить невозможно.

Особенности анализов и подготовки к ним

Кровь на биохимический анализ сдается строго натощак, в утренние часы, с 8 до 11. Это обусловлено суточными ритмами, которые влияют на содержание гормонов в крови. Вирусологический анализ на гепатит (антигены и антитела) может быть сдан в любое время суток, но тоже натощак: важно не принимать пищу в течение 4–6 часов до забора крови. В обоих случаях используется венозная кровь, которая как биоматериал более качественна, чем капиллярная.

Накануне сдачи любых анализов крови рекомендуется избегать физических и эмоциональных нагрузок, приема алкоголя и тяжелой пищи. Питьевой режим должен быть обычным.

Для справки
Антитела (иммуноглобулины) используются иммунной системой для идентификации и нейтрализации чужеродных объектов — например, бактерий и вирусов. У млекопитающих (а значит — у человека) выделяют пять классов антител — IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, различающихся между собой по строению и аминокислотному составу тяжелых цепей и по выполняемым функциям. Антиген — это любая молекула белка, которая специфично связывается с антителом. По отношению к организму антигены могут быть как внешнего, так и внутреннего происхождения.

Анализы на гепатит А

Гепатит А, передающийся бытовым путем, также называется болезнью Боткина. Чаще всего вспышки гепатита А отмечаются в условиях скученности людей, при низкой санитарии. Гепатит А не переходит в хроническую форму и дает наименьшие осложнения. Тем не менее, в острой форме он способен причинить инфицированному больному существенный дискомфорт.

Необходимые качественные анализы:

  • Anti-HAV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита А). Результат может быть положительным, если больной был вакцинирован против гепатита А, болеет им в настоящий момент или только что перенес заболевание. В этом случае у него вырабатывается иммунитет. Отрицательный результат означает отсутствие иммунитета к гепатиту А и возможность заражения.
  • Anti-HAV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита А). Варианты результатов — «положительно», «отрицательно», «сомнительно». В первом случае речь идет об остром или недавно перенесенном гепатите А, во втором — не выявлено иммунитета к вирусу и возможно заражение в ближайшее время при наличии очага инфекции дома или в коллективе. Сомнительным считается результат, близкий к пороговому значению. В этом случает необходимо следить за состоянием пациента в течение недели. Результаты исследования anti-HAV IgM используют обязательно в комплексе с другими маркёрами гепатита и данными о самочувствии пациента.
  • Определение РНК (HAV-RNA) в сыворотке крови. Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса гепатита А, можно диагностировать заражение гепатитом А. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.

Гепатит А считается в основном детской болезнью, но его последствия сказываются на здоровье всю жизнь. Поэтому при вспышке инфекции важно изолировать больных и следить за состоянием остальных людей, находившихся в очаге заражения.

Анализы на гепатит В

Вирус гепатита В передается в быту, половым путем или с кровью. Является очень устойчивым и может сохраняться во внешней среде около недели, даже в засохшей крови, на лезвии бритвы или на конце иглы. Им инфицировано 350 000 000 людей во всем мире, и ежегодно от последствий гепатита В погибает 1 000 000 человек. Благодаря повсеместной вакцинации эти цифры имеют тенденцию к снижению. Для диагностики гепатита В нужны следующие анализы:

  • Анализ на HBs-антиген, или австралийский антиген. Этот анализ на вирус гепатита может быть как качественным, так и количественным. Референсное значение — 0,5 МЕ/мл. Если получен меньший результат, тест отрицательный, если больший — положительный. Если антиген выявлен, это может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите В, а также о носительстве вируса. Отрицательный результат может трактоваться как отсутствие гепатита В только при отрицательных результатах анализов на другие маркёры. Не исключается хронический гепатит В с низкой интенсивностью репликации. В редких случаях отрицательный результат получают при молниеносном, злокачественном течении болезни либо при гепатите В с дефектным HBs-антигеном.
  • Исследование HBеAg (HBе-антиген вируса гепатита В). Качественный тест. При положительном результате диагностируется острый или хронический гепатит В с высокой интенсивностью репликации. Отрицательный результат означает отсутствие гепатита В только при отсутствии других маркёров. Может быть получен при остром или хроническом гепатите с низкой интенсивностью репликации, а также в период инкубации или выздоровления.
  • Определение Anti-HBс-total (антитела классов IgM и IgG к HB-core антигену вируса гепатита). Качественный тест, который при положительном результате позволяет диагностировать гепатит В, но не дает возможности уточнить, острый он или хронический и в какой фазе протекает. Отрицательный результат при отсутствии других маркёров может означать отсутствие гепатита В, его инкубационный период или хроническую форму.
  • Анализ на Anti-HBс IgМ (антитела класса IgМ к HB-core-антигену вируса гепатита B). Качественный анализ, с вариантами «отрицательно», «положительно», «сомнительно». При сомнительном результате рекомендуется повторить анализ через 10–14 дней. Положительный результат всегда выдается при остром гепатите и иногда — при хроническом. Отрицательный результат при отсутствии других маркёров может означать отсутствие гепатита В, его инкубационный период или хроническую форму.
  • Определение Anti-HBе (антитела к HBе-антигену вируса гепатита B). Качественный тест. Положительный результат может означать фазу выздоровления после острого гепатита В, хронический гепатит В или хроническое бессимптомное носительство вируса. Отрицательный результат может быть получен как при отсутствии гепатита, так и при его хронической форме или в инкубационном периоде острой формы. Также нельзя исключить носительство HBs-антигена с низкой репликацией.
  • Выявление Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B). Количественный тест. Референсное значение — 10 мЕд/мл. Если показатель выше, это может означать успешную вакцинация против гепатита В, выздоровление или хронический гепатит В с низкой инфекционностью. Если показатель ниже, это означает, что не был достигнут эффект вакцинации или заболевание не было перенесено ранее. Также возможно, что пациент переживает инкубационный или острый период острого гепатита В, хроническую форму болезни с высокой инфекционностью или является носителем HBs-антигена с низкой репликацией.
  • Определение ДНК (HBV-DNA) в сыворотке крови. Положительный результат (более 40 МЕ/л) говорит об инфицировании вирусом гепатита В. Отрицательный (менее 40 МЕ/л) — об отсутствии инфицирования или концентрации возбудителя заболевания в образце крови ниже границы чувствительности теста.

Будучи наиболее распространенным, гепатит В может быть предотвращен только при высокой информированности населения и организации вакцинирования. Для лиц группы риска вакцинирование является основным методом защиты.

Это интересно!
Вирусным гепатитом болеют сурки, суслики и китайские утки, что позволяет использовать их как экспериментальные модели при разработке фармацевтических препаратов и вакцин.

Исследование крови на гепатит C

Этот вид гепатита передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Он имеет шесть разновидностей, поэтому анализы необходимо проводить в комплексе. В группу риска входят люди, принимающие наркотики внутривенно, ведущие беспорядочную половую жизнь, медработники, а также пациенты, которым прописывались гемодиализ или переливания крови.

При подозрении на гепатит С и в профилактических целях сдаются следующие анализы:

Гепатит С второй по распространенности после гепатита В, поэтому при подозрении на патологии печени чаще всего анализы делают именно на эти два вирусных заболевания. Однако менее «популярные» вирусы тоже могут причинить печени существенный вред.

Тесты на гепатиты D, G

Вирус гепатита D имеет в составе оболочки белок гепатита В, поэтому развивается только у инфицированных гепатитом В. Воздействие на организм сразу двух вирусов приводит к тяжелому и хроническому воспалению печени.

Вирус гепатита G встречается у 85% инъекционных наркоманов, также передается половым путем, часто сопутствует гепатитам В, С и D. Для диагностики гепатитов D и G используются следующие тесты:

  • Определение РНК (HDV-RNA) в сыворотке крови. Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса, можно диагностировать заражение гепатитом D. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.
  • Определение РНК (HDV-RNA) гепатита G в сыворотке крови. Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса гепатита G, можно диагностировать заражение. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.
  • Анализ на наличие антител класса IgM (Hepatitis delta virus, IgM antibodies; anti-HDV IgM). Качественный анализ, при положительном результате говорящий об остром течении вирусного поражения гепатитом D. Положительный результат в редких случаях может дать неспецифическая интерференция сыворотки. Отрицательный ответ можно получить при отсутствии острой инфекции, в раннем инкубационном периоде и через один-два года после выздоровления.
  • Суммарные антитела к гепатиту D (Hepatitis delta virus antibodies; anti-HDV total). Качественный анализ. «Положительно» — острая или хроническая инфекция, текущая или имевшая место в прошлом. Положительный результат в редких случаях может дать неспецифическая интерференция сыворотки. Отрицательный результат получают при отсутствии острой инфекции, в раннем инкубационном периоде и через один–два года после выздоровления.

После окончания острого периода, антитела к гепатитам D и G могут сохраняться в крови до двух лет. Поэтому при положительном результате анализа обычно назначается повторное исследование.

Какие анализы сдают на гепатит E

Вирус гепатита Е передается бытовым путем — в основном через загрязненную питьевую воду — и протекает только в острой форме. После перенесенного гепатита Е формируется стойкий, но не пожизненный иммунитет. Сдается всего два качественных анализа:

  • Определение аnti-HEV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита Е). Положительный результат говорит об острой стадии гепатита Е, отрицательный — либо об отсутствии, либо о ранней стадии, либо о периоде выздоровления.
  • Определение anti-HEV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита Е). Положительный результат может быть получен на острой стадии гепатита Е, а также при наличии вакцинации или экспозиции к вирусу гепатита Е в прошлом. Отрицательный результат возможен в отсутствие гепатита Е, на ранней стадии заболевания или во время выздоровления.

Расшифровка результатов анализов

Расшифровать результаты анализов и поставить диагноз с учетом клинической и эпидемиологической картины под силу только специалисту. Заниматься самодиагностикой означает причинять вред своему здоровью и ставить под угрозу здоровье окружающих.

Отрицательный результат

По итогам всех проведенных тестов, если не найдено никаких маркёров вирусного гепатита, можно говорить об отсутствии заболевания. Однако в некоторых случаях врачи рекомендуют сделать анализы повторно через две недели.

Положительный результат анализа на гепатит

В случае положительной реакции обязательно проводится повторный уточняющий анализ через две недели, поскольку возможен вариант, когда пациент только что переболел острой формой вирусного гепатита и маркёры в крови пока еще сохраняются.

Следует знать!
Приказ Госсанэпиднадзора Москвы от 26 мая 2003 г. № 16 и приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Центра госсанэпиднадзора Москвы № 159/64 от 13 апреля 2000 г. обязывают лаборатории подавать сведения о положительных результатах анализов крови на вирусные гепатиты Отделу учета и регистрации инфекционных заболеваний центра Госсанэпиднадзора. Оттуда информация поступает в государственное медицинское учреждение по месту регистрации пациента. Это правило действует и для анонимных анализов. Также имейте в виду, что при сдаче анализа анонимно вы не сможете использовать его результаты для госпитализации, получения медицинской книжки или профосмотра.

В целях профилактики вирусных гепатитов желательно пройти вакцинацию (актуально для гепатита В), а также соблюдать гигиену в быту, избегать случайных половых связей и употребления инъекционных наркотиков.

Где можно сдать анализ на гепатит?

Тесты на антигены и антитела к вирусным гепатитам можно сделать в большинстве государственных и частных клиник. Быстрее проводят исследования в частных лабораториях, поскольку в них используются более современное оборудование и реагенты. Кроме того, вы можете записаться на любой удобный для вас день.

Например, современные анализаторы и тест-системы производства Becton Dickinson, Abbott, DPC, Instrumentation Laboratory (CША), BIO-RAD (Франция), F. Hoffmann-La Roche Ltd. (Швейцария), Olympus и Sysmex Corporation (Япония) используются в независимых лабораториях «ИНВИТРО». Результаты готовы на следующий день и могут быть получены в виде распечатки на руки, факса, электронного письма. Срочный анализ делается в течение двух часов и оплачивается по двойному тарифу. Цена анализа крови на гепатит в «ИНВИТРО» колеблется в пределах от 300 до 5000 рублей — в зависимости от метода исследования, забор крови из вены стоит 199 рублей. По картам «ИНВИТРО» предоставляются скидки в размере 5 или 10%.


Источник: http://www.sovsport.ru/digest/kakie-analizy-na-gepatit-sdat.html


статьи схожей тематики

В статье освещены современные представления об этиологии, особенностях патогенеза хронических неинфекционных гепатитов, таких как аутоиммунный (тип 1-3), токсический (лекарственный), алкогольный, стеатогепатит. Представлены генетические и иммунологические аспекты развития данных заболеваний печени, рассмотрены диагностические критерии, вопросы дифференциальной диагностики. Показаны морфологические изменения ткани печени, характерные для каждой из вышеуказанных нозологических единиц. Изложены современные подходы и схемы терапии аутоиммунного, токсического, алкогольного гепатитов, стеатогепатита.
Ключевые слова: хронические неинфекционные гепатиты, диагностика, лечение.


О. Я. Бабак, д. м. н., профессор
Институт терапии АМН Украины, Харьков,отдел гастроэнтерологии


Хронические неинфекционные гепатиты являются предметом активного изучения последних нескольких десятков лет. В настоящее время определены основные этиологические факторы неинфекционной природы, вызывающие воспалительную реакцию, понятна сущность процесса хронического воспаления в ткани печени. Результаты научных исследований в области молекулярной и клинической гепатологии стали основой для уточнения этиологии и патогенеза хронических гепатитов, разработки методов диагностики и подходов к их патогенетической терапии.


Как известно, хроническим гепатитом считают заболевание, при котором в течение, по меньшей мере, 6 месяцев не наступает выздоровление пациента. К наиболее частым причинам неинфекционного характера, вызывающим хронические гепатиты, относят аутоиммунные, токсические, алкогольные и возникающие вследствие нарушения обмена веществ. Вместе с тем следует помнить, что в большинстве случаев на долю хронических гепатитов инфекционной этиологии приходится более 70 % от всех выявленных. Поэтому для уточнения характера гепатита в первую очередь необходимо исключить его инфекционную природу. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается, как криптогенный [15]. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. О степени тяжести гепатита судят по совокупности клинико-лабораторных и гистологических критериев.
Мониторинг печеночных ферментов — аланиновой трансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) в течение продолжительного периода имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. По их активности можно судить о степени выраженности воспалительного процесса.
Об истинной активности воспалительного процесса в ткани печени, его глубине и распространенности судят по гистологическим критериям. Степень активности хронического гепатита определяется выраженностью и глубиной воспалительно-некротического процесса, который оценивается по результатам морфологического анализа биопсийного материала ткани печени. Для его оценки наиболее часто используется гистологический индекс активности. О наличии формирования соединительной ткани в печени и ее распространенности судят по степени фиброза, которая включает 4 градации: от 0 — отсутствие воспаления и фиброза до 4 — цирроза печени.
Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал.
Четкое знание практическими врачами критериев диагностики и понимание патогенетических механизмов развития хронических неинфекционных гепатитов является основой их правильной диагностики и эффективного лечения.

Аутоиммунный гепатит

Сцинтиграмма печени больного алкогольным мелкоузловым циррозом с коллоидом, меченным 99 mTc В настоящее время аутоиммунный гепатит рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Специфических морфологических признаков аутоиммуного гепатита нет.
До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития аутоиммунного гепатита. Поэтому понятие "аутоиммунный" скорее отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе аутоиммунного гепатита принадлежит нарушению иммунорегуляции.
Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701 [6]. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за "запрещенными" клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [23, 24].
Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [6, 11, 13].
Большинство клинических проявлений аутоиммунного гепатита не имеют характерных особенностей и во многом сходны с таковыми при гепатитах другой этиологии. Чаще всего заболевание развивается постепенно. Среди ранних симптомов заболевания можно выделить немотивированную общую слабость, снижение трудоспособности, артралгии, желтушное окрашивание кожи и склер. У небольшой части больных дебют заболевания может напоминать картину острого вирусного гепатита, когда на первый план выступают такие симптомы, как резкая слабость, тошнота, отсутствие аппетита, лихорадка, выраженная желтуха. Кроме того, встречаются варианты с преимущественно внепеченочными проявлениями, маскирующиеся под такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит.
При развернутой стадии аутоиммунного гепатита имеют место различной степени выраженности следующие синдромы: астенический, желтушный, абдоминально-болевой, артралгический. Лабораторные проявления характеризуются гиперглобулинемией и образованием циркулирующих аутоантител.
Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [13].
Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливается путем исключения известных этиологических факторов гепатита (вирусных, лекарственных, токсических, метаболических).
В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.
Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [26]. Выделяют, соответственно, аутоиммунный гепатит 1-го, 2-го и 3-го типов.
Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный аутоиммунный гепатит и вирусассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите. Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров — во втором.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в три и более раз, содержания g-глобулинов — в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.
При монотерапии преднизолоном в 1-ю неделю следует назначать 60 мг, во 2-ю — 40 мг, в 3-ю и 4-ю недели — по 30 мг. Поддерживающая доза преднизолона — 20 мг. К относительным противопоказаниям такой схемы лечения относят постменопаузу, наличие остеопороза, диабета, артериальной гипертензии, синдрома Кушинга.
При назначении комбинации преднизолона с азатиоприном рекомендован следующий подход: преднизолон — 1-я неделя — 30 мг; 2-я неделя — 20 мг; 3-я и 4-я недели — по 15 мг. Поддерживающая доза — 10 мг. Азатиоприн назначают по 50 мг постоянно. К относительным противопоказаниям для комбинированной терапии относят беременность, цитопению, злокачественные новообразования. После прекращения лечения рецидив возникает примерно у 50 % больных через 6 месяцев и у 80 % — в течение 3-х лет.
Противопоказаниями для такой терапии служат: бессимптомное течение болезни с небольшими лабораторными изменениями, уровень АЛТ менее 3 норм, выраженная цитопения, неактивный и декомпенсированный цирроз печени с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.
При сочетании аутоиммунного гепатита с другими аутоиммунными заболеваниями печени рекомендовано дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты [21]. Доказано, что урсодезоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, антифибротическим эффектами; защищает мембраны гепатоцитов от воздействия агрессивных гидрофобных желчных кислот, а также регулирует процессы апоптоза гепатоцитов [11, 18, 22]. Препарат назначается в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки длительностью 3-6 месяцев в сочетании со стандартной терапией.
В настоящее время разрабатываются новые подходы к терапии аутоиммунного гепатита, включающие такие иммуносупрессивные препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил и будесонид. Однако применение вышеперечисленных препаратов пока еще не вышло за рамки клинических испытаний.
Рецидивирование болезни приводит к развитию цирроза печени приблизительно у 38 % и к печеночной недостаточности — у 14 % пациентов. При отсутствии ремиссии при стандартной терапии на протяжении 4-х лет за рубежом рассматривают вопрос о трансплантации печени, после которой 5-летняя выживаемость составляет около 90 %.


Токсический гепатит

В настоящее время известно около 6 миллионов химических соединений, обладающих способностью повреждать печень.
Наиболее часто терапевты и гастроэнтерологи встречаются с лекарственным гепатитом. Хронический лекарственный гепатит представляет собой воспалительное заболевание печени, возникающие вследствие токсического воздействия на нее лекарственных веществ.
Лекарства, вызывающие повреждения печени, условно подразделяются на две группы: первая — это истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и вторая — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии, вызывающие факультативные реакции.
Лекарственные поражения, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема препарата, воспроизводятся в эксперименте и развиваются у большинства лиц. Реакции, возникающие при приеме лекарств, относящихся ко второй группе, не зависят от принятой дозы, а развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату [10].
В клинической картине хронических лекарственных гепатитов отмечается отсутствие каких-либо специфических данных, которые могли бы служить клиническими маркерами лекарственной этиологии заболевания. Для хронических лекарственных гепатитов характерны различной степени выраженности абдоминально-болевой и диспепсический синдромы, гепатомегалия, гиперферментемия.
Трудность диагностики хронического лекарственного гепатита связана прежде всего с тем, что необходимо отличить повреждения печени лекарствами от изменений, обусловленных основным заболеванием, по поводу которого проводится лечение. Диагностика лекарственного поражения печени основывается на анамнестических данных (указание на прием гепатотоксичных препаратов или явления лекарственного поражения печени в прошлом).
Немаловажным является проведение лабораторных и инструментальных тестов, отражающих функцию печени. В большинстве случаев морфологическая картина печени при хроническом лекарственном гепатите настолько сходна с таковой при поражениях печени другого происхождения, что на основании только гистологического изучения диагноз не может быть установлен.
Главным в диагностике хронических лекарственных гепатитов является факт исчезновения клинических и биохимических нарушений после отмены препаратов, которые могли бы оказать гепатотоксическое действие.
Дифференциальная диагностика необходима, прежде всего, с вирусным гепатитом. В пользу последнего будет свидетельствовать обнаружение маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови и ткани печени. Немаловажным является определение характера холестаза, в частности, дифференциация холестаза медикаментозного происхождения и обтурационной желтухи, вызванной другими причинами.
В случае одновременного применения нескольких лекарственных препаратов трудно определить, с каким из них связано поражение печеночной ткани. Иногда этот вопрос можно решить только при повторном применении подозреваемого препарата. Для раннего выявления медикаментозных поражений печени полезен мониторинг функции печени в первые недели или месяцы лекарственной терапии.
В основе лечения хронических лекарственных гепатитов лежит устранение воздействия на печень этиологического фактора, то есть подозрительного медикамента, с длительным приемом которого предположительно связано развитие болезни. Другими словами — отмена лекарственных препаратов, которые принимал пациент. В большинстве случаев это приводит к стабилизации процесса, значительному клиническому улучшению и даже к выздоровлению.
Фармакотерапия при хронических лекарственных гепатитах применяется крайне осторожно. В первую очередь, показаны средства, улучшающие обмен в печеночных клетках. К таким препаратам относится єссенциале Н, который целесообразно назначать в начале лечения внутривенно струйно по 5,0 мл 10-15 дней, затем — внутрь по 2 капсулы 3 раза в день длительностью до 3 месяцев и более.
При тяжелом течении, с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, назначают глюкокортикоидные препараты. При наличии явлений холестаза показано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Алкогольный гепатит

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень.
Известно, что 90-98 % алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления, которое происходит в несколько этапов. Основными этапами окисления алкоголя в печени являются: окисление до ацетальдегида с высвобождением водорода; окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая превращается в ацетилкоэнзим А; ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н2О [1, 2, 16].
Метаболизм этанола происходит в гепатоцитах при помощи специальных трех энзимных систем: цинксодержащий фермент — алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоле — жидкой части цитоплазмы); цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) и наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов; каталазная система, окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме и митохондриях). При малых концентрациях в крови этанола включаются алкогольная дегидрогеназа и цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система. При высоких концентрациях алкоголя в крови метаболизм этанола происходит за счет цитохром Р 450-зависимой и каталазной систем [2, 4, 25].
Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.
В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита — воспалительные изменения различной степени выраженности — от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.
При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники.
При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие "алкогольных стигм": расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.
При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2-5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень g-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции. В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.
Главными задачами в лечении хронического алкогольного гепатита являются: защита гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.
Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления спиртных напитков.
Доказана высокая клиническая эффективность кортикостероидов при алкогольном гепатите с высокой степенью активности. Влияние стероидной терапии на выживаемость больных сохраняется в течение года, однако в дальнейшем без лечения нивелируется на протяжении 2-х лет, что связано с формированием и прогрессированием цирроза печени.
Многочисленными исследованиями было доказано, что эссенциале приводит к уменьшению воспаления в ткани печени, что проявляется значительным уменьшением синдрома цитолиза. Кроме того, доказан антифиброгенный эффект эссенциальных фосфолипидов при алкогольном поражении печени [9, 17]. Следует подчеркнуть, что для достижения желаемого эффекта необходим длительный прием эссенциальных фосфолипидов. Так, например, препарат эссенциале Н рекомендуется принимать в дозе 6 капсул в день до 6 месяцев.
В связи с особенностями патогенеза, лежащими в основе развития хронического алкогольного гепатита, целесообразно назначение адеметионина (гептрала), улучшающего антиоксидантную систему глутатиона и восстанавливающего структуры мембран гепатоцитов [7, 14]. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что гептрал оказывает антиоксидантное, детоксицирующее действие, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет развитие фиброза. Помимо достоверного снижения повышенного уровня билирубина, имеются статистические данные о повышении выживаемости среди больных алкогольным циррозом печени, связанном с применением адеметионина [8]. Наряду с этим, препарат помогает больным легче переносить полный отказ от употребления спиртного; назначение адеметионина при синдроме алкогольной абстиненции приводит к положительному клиническому эффекту на 2-4-й день после начала лечения (уменьшение тревоги, страха, раздражительности, астении, нормализация артериального давления, исчезновение тремора и гипергидроза). К окончанию курса лечения полностью купируется депрессивный синдром [3, 8].
Классическая схема назначения адеметионина состоит из двух этапов лечения. Вначале препарат вводят внутривенно (внутримышечно) по 800 мг в день в течение 2-х недель (1-й этап), затем переводят на пероральный прием по 800 мг 2 раза в день длительностью до 1 или 2-х месяцев (2-й этап).

Неалкогольный стеатогепатит

Термином неалкогольный стеатогепатит принято называть хроническое воспалительное поражение печени, которое по морфологической картине идентично алкогольному, однако не связано с алкоголем. Впервые этот термин был введен в медицинскую лексику в 1980 году Ludwig и соавторами при описании клинических особенностей заболевания печени неалкогольной этиологии, при которой были выявлены ключевые патоморфологические признаки, присущие алкогольному поражению печени. Однако, несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения неалкогольного стеатогепатита, далеко не все практикующие в области внутренней медицины врачи достаточно осведомлены о подходах к диагностике и лечению данного заболевания.
Неалкогольный стеатогепатит встречается довольно часто и составляет около 10 % от общего числа ежегодно выявляемых хронических гепатитов в США [5, 29, 31]. До 40 % невирусных циррозов печени связаны с неалкогольным стеатогепатитом; последний является причиной 5-8 % выполненных трансплантаций печени в США и странах ЕС.
Следует иметь ввиду, что неалкогольный стеатогепатит может быть как одним из проявлений различных болезней, так и самостоятельным заболеванием. Например, стеатогепатит является одним из синдромов при сахарном диабете II типа (в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией и гиперлипидемией), лекарственной болезни (в результате приема амиодарона), генетических аномалиях (врожденные дефекты b-окисления, болезнь Волмана). Вместе с тем, в большинстве случаев при наличии клинических и морфологических проявлений неалкогольного стеатогепатита все же не удается выявить причины, которые привели к развитию заболевания [28, 30]. В таком случае говорят о собственно неалкогольном стеатогепатите.
В соответствии с последними представлениями о патогенезе данного заболевания выделяют 2 этапа его развития. Первый этап — накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах, то есть формирование стеатоза (теория "первого толчка"). Второй этап — развитие воспаления, формирование собственно стеатогепатита (теория "второго толчка") [12, 19]. С клинической точки зрения 2-й этап заболевания является наиболее важным, поскольку интенсивность воспаления и степень фиброза в ткани печени определяют характер естественного течения болезни и ее прогноз.
Клинические проявления неалкогольного стеатогепатита практически не отличаются от алкогольного. Присутствуют в той или иной степени основные синдромы (астено-вегетативный, диспептический, абдоминально-болевой, умеренной гепатомегалии). Наблюдается повышение сывороточных трансаминаз, повышение эхогенной плотности печени (по данным УЗИ) и характерные гистологические изменения в ткани печени в виде жировой дистрофии гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации.
Течение заболевания, как правило, длительное, протекающее при минимальной или умеренной степени активности. Однако, если не проводить вмешательство в его естественное течение, то возможен исход в цирроз печени.
Специфических маркеров диагностики неалкогольного стеатогепатита нет. Диагностика болезни основывается на выявлении клинических (соответствующие жалобы, гепатомегалия), серологических (соотношение уровня АЛТ/АСТ менее 2 при неизмененной g-глутамилтранспептидазе, гиперлипидемия), данных УЗИ (сонографические признаки "жирной печени"). При дифференциальной диагностике неалкогольного стеатогепатита следует исключить гепатиты вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные и другой этиологии.
Лечение неалкогольного стеатогепатита зависит от активности воспаления и стадии фиброза. При начальных проявлениях и слабой степени активности воспаления достаточно соблюдения диетических рекомендаций с ограничением суточного потребления жиров, отказом от употребления алкоголя, консервированных продуктов и (по возможности) медикаментов. Наблюдение за такими пациентами следует проводить с периодическим контролем (1 раз в 3-6 месяцев). При гепатите с умеренной степенью активности имеет смысл использовать в качестве лечебного средства эссенциале Н в дозе 6 капсул в день. Курс лечения — до 6 месяцев.
Обнадеживающий результат продемонстрировал ряд исследований по эффективности урсодезоксихолевой кислоты [20, 27, 32] в дозе 15 мг/кг веса в день длительностью до 6 месяцев. При этом у больных с неалкогольным стеатогепатитом при низкой степени активности воспаления (при значимо неизмененных трансаминазах) наблюдалось достоверное уменьшение степени стеатоза в печени по гистологическим критериям.
Таким образом, неинфекционные хронические гепатиты представляют собой достаточно сложную в диагностическом плане и трудную для лечения задачу. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые за последние годы в понимании патогенеза этой группы болезней и разработке подходов к их патогенетической терапии, интерес к этой проблеме не ослабевает. Прогрессирующее течение этих заболеваний с развитием классического цирроза печени требует не только использования всех имеющихся в настоящее время диагностических и терапевтических возможностей, а и дальнейшей разработки новых эффективных способов лечения и методов их первичной и вторичной профилактики.

Литература

[1]. Алейник С. И., Лео М. А., Алейник М. К., Либер Ч. С. Алкогольно-индуцированный печеночный окислительный стресс: защита путем фосфолипидного насыщения// Бол. мед. свободн. радик. — 1999. — № 26. — С. 609-619.
[2]. Алейник М. К., Лео М. А., Алейник С. И., Либер Ч. С. Полиэнилфосфатидилхолин препятствует повышению уровня цитохрома Р4502Е1 под воздействием этанола и регулирует его индуцированное железом снижение// Алкоголь: Эксп. клин. иссл. — 1999. — № 23. — С. 96-100.
[3]. Буеверов А. О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 3. — С. 17-22.
[4]. Буеверов А. О., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени// Рос. мед. журнал. — 2001. — № 2. — Т. 3. — С. 61-65.
[5]. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени// Болезни органов пищеварения. — 2001. — № 1. — С. 16-18.
[6]. Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 59-61.
[7]. Горбаков В. В., Галик В. П., Кириллов С. М. Опыт применения гептрала в лечении диффузных заболеваний печени// Тер. арх. — 1998. — № 10. — С. 82-86.
[8]. Горьков В. А., Раюшкин В. А., Олейчик И. В., Чурилин Ю. Ю. Феномен гептрала. Депрессии, абстинентный синдром, холестаз, артралгии: взгляд фармаколога// Психиатрия и психофармакология. — 2000. — № 6. — С. 15-21.
[9]. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 2. — С. 21-24.
[10]. Дегтярева И. И., Оседло Г. В., Скрипник И. Н., Козел Н. П., Гончарова Ю. В. Обоснование применения гепабене для лечения больных с хроническими гепатитами токсической этиологии и жировой дистрофией печени в сочетании с хроническими заболеваниями желчного пузыря// Сучасна гастроентерологія. — 2001. — № 3. — С. 51-54.
[11]. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунный гепатит// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 2. — С. 24-28.
[12]. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит// Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 2. — С. 41-46.
[13]. Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 49-51.
[14]. Подымова С. Д., Надинская М. Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза// Клиническая медицина. — 1998. — № 10. — С. 45-48.
[15]. Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 2. — С. 6-15.
[16]. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease// Clin. perspect. in gastroenterol. — 1999; Sept.-Oct. — P. 257-263.
[17]. Achord J. L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables// Gut. — 1995. — № 37. — P. 113-118.
[18]. Alvarez F., Ciocca M., Carnero-Velasco C. et al. Short-term cyclosporin induces a remission of autoimmune hepatitis in children// J.Hepatol. — 1999. — Vol. 30. — P. 222-227.
[19]. Angulo P., Keach J.C., Batts K. P. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 1356-1362.
[20]. Basaranoglu M., Sonsuz A., Senturk P. et al. The low incidence of primary liver disease in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 2001. — Vol. 35. — № 5. — P. 684-685.
[21]. Beuers U. et al. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primar biliaren Zirrhose und primar sklerosierenden Cholangitis// Konsensus der Deutschen Gesellschaft fur Verbauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z. Gastroenterol. — 1997. — № 35. — P. 1041-1049.
[22]. Corpechot C. et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis// Hepatology. — 2000. — № 32. — P. 1196-1199.
[23]. Czaja A. J. Diagnosis, prognosis and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis// Autoimmune liver disease /Ed. E. L. Krawitt, R. H. Wiesner. — Raven Press, 1991. — P. 143-166.
[24]. Czaja A. J. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis// Drugs. — 1999. — Vol. 57. — P. 49-68.
[25]. Dancygier H. "Alkoholische" Leberschaden bei Nichtalkoholikern. Die nichtalkoholische Steatohepatitis// Dtsch. med. wochenschr. — 1997. — № 125. — P. 1183-1188.
[26]. Heino M., Peterson P., Kudoh J. et al. Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla// Biochem. biophys. res. comm. — 1999. — Vol. 257. — P. 821-825.
[27]. Nazim M., Stamp G., Hodgson H. J. F. Nonalcocholic steatohepatitis associated with small intestinal diverticulosis and bacterial overgrowth// J. Hepatology. — 1989. — Vol. 36. — P. 349-351.
[28]. Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Non-alcoholic steatohepatitis: potential causes and pathogenic mechanisms// In: Hepatology 2000. Falk symposium 117. — Kluwer Academic publishers. — 2000. — P. 57-76.
[29]. Plevris J. N. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease// In: Northfield, T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 147-152.
[30]. Sanyal A. J. et al. The intrahepatic and extrahepatic metabolic abnormalities associated with non-alcoholic steatohepatitis// In: Leuschner U., James O., Dancygier H. (eds.): Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2001. — P. 172-181.
[31]. Stenner J. M. et al. Fibrosis markers and ursodeoxycholic acid// In: Northfield T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. (eds.). Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 153-158.
[32]. Wigg A. J., Robert-Thompson J. G., Dymock R. B. The role of smallnintestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotaxaemia and tumour necrosis factor-alfa in a pathogenesis of nonalcocholoic steatohepatitis// Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 206-211.

Статьи на похожую тематику:

1. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

2. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

4. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

5. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

6. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

7. Терапия сопровождения хронических вирусных гепатитов

8. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

9. Лечение хронических вирусных гепатитов: чем раньше, тем лучше

10. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)



Источник: http://m-l.com.ua/?aid=39


Добавить комментарий