Препараты для прививок от акдс гепатита

Препараты для прививок от акдс гепатита

тюбаж желчного пузыря и печени в домашних условиях, отзывыТюбаж («слепое зондирование») заключается в мягком промывании печени, желчного пузыря и желчных протоков, что облегчает выведение из них желчи. Процедуру рекомендуют в качестве дополнительного средства в комплексном лечении дуоденита, холестатического гепатита, хронического бескаменного холецистита, дискенезии желчевыводящих путей, а также для улучшения перистальтики кишечника и борьбы с запорами.

Тюбаж печени и желчного пузыря широко практикуют в медицинских учреждениях, однако эту процедуру можно проводить и дома. Как правильно делать тюбаж в домашних условиях? Какие существуют методики проведения этой процедуры? Есть ли противопоказания к ее применению? Поговорим об этом в нашей статье.

Как делать тюбаж?

Чтобы грамотно провести тюбаж в домашних условиях, для начала нужно к нему подготовиться. Для этого за 3 дня до процедуры следует перейти главным образом на растительную пищу, пить больше соков, особенно свекольного и яблочного. В день процедуры также показано обильное питье теплой, даже горячей жидкости – кипяченой воды или отвара из желчегонных трав.

Существует несколько вариантов проведения этой процедуры, самый простой из которых заключается в следующем. Во второй половине дня наденьте теплую одежду и приложите к правому боку грелку с горячей водой или электрогрелку, лежа при этом нужно на левом боку – это важно. Грелку необходимо держать в течение нескольких часов, чтобы печень смогла хорошо прогреться. Примерно в 20.00 выпейте 100-200 г подогретого растительного масла (в идеале оливкового).

Для усиления эффекта важно принимать масло на пустой или полупустой желудок, хотя за 3-4 часа до его приема разрешается съесть немного растительной пищи. Масло нужно пить небольшие порциями, чтобы не возникло ощущения тошноты, и немного запивать теплой водой или слабым чаем.

После проведения процедуры примите удобную позу и отдыхайте, по-прежнему держа теплую грелку на правом боку, до тех пор, пока не почувствуете мощное послабление. Приготовьтесь, что в течение дня после процедуры вас ожидает частый стул.

В качестве первой еды после процедуры рекомендуется выпить большое количество свежевыжатого сока (яблочного, морковного, свекольного), который поможет дополнительно очистить печень.

У некоторых людей тюбаж желчного пузыря порой вызывает неострую боль в правом подреберье. Эти неприятные ощущения связаны с сокращением желчного пузыря и не должны вызывать тревоги. Чтобы свести их к минимуму примите но-шпу или другой спазмолитик непосредственно перед процедурой.

Тюбаж с магнезией

Этот вариант «слепого зондирования», который также называется, по имени ее разработчика, тюбаж по Демьянову, подразумевает прием натощак сульфата магния. Для проведения процедуры вам понадобится 1 столовая ложка порошка сернокислой магнезии. Вечером разведите порошок в 250 мл горячей воды и оставьте до утра. Утром сразу после пробуждения выпейте раствор, а затем полежите 1,5 часа с теплой грелкой, положенной на область печени.

Тюбаж с сорбитом

Утром, сразу после пробуждения, разведите в стакане теплой воды 1 столовую ложку сорбита, обладающего желчегонным средством, и выпейте полученный раствор натощак. Затем, как и в других вариантах процедуры, полежите 1-1,5 часа с теплой грелкой на области печени.

Тюбаж с минеральной водой

Этот метод пользуется наибольшей популярностью среди других методов очищения печени. Для проведения процедуры подойдет любая вода малой и средней минерализации (Боржоми, Нарзан, Славяновская, Пикаловская, Смирновская и другие). Минеральную воду перед употреблением подогрейте до температуры 45-55С, выпейте с утра натощак в количестве 1 стакана и полежите 1-1,5 часа с грелкой, как и в других разновидностях «слепого зондирования».

Длительность курса процедур

Выполнения всех рекомендаций, данных в рассказе о том, как делать тюбаж желчного пузыря и печени, недостаточно для достижения нужного эффекта, если вы ограничитесь всего 1-2-мя процедурами. Необходимый результат будет получен только при условии, что процедура будет выполнять регулярно 1 раз в неделю, на протяжении 15 недель.

Отзывы о тюбаже

У большинства пациентов отзывы о «слепом зондировании» глубоко положительные – эта процедура действительно облегчает состояние больных холециститом и другими заболеваниями печени и желчного пузыря. Процедура доказала свою эффективность и в борьбе с лямблиями и другими паразитами, лечении ожирения и решении, при аллергиях, угревой болезни, для улучшения общего состояния после злоупотреблением алкоголем во время праздников.

Противопоказания

Процедуру категорически запрещается проводить при наличии камней печени или в желчном пузыре, а также при язве двенадцатиперстной кишки, – во всех указанных случаях она может серьезно ухудшить состояние больного. Женщинам не рекомендуется делать тюбаж в домашних условиях в течение недели до менструации и во время нее.


Источник: http://folk-med.ru/tyubazh-zhelchnogo-puzyrya-i-pecheni-v-domashnix-usloviyax.html

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Методические рекомендации

Минск 2004

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13 я73

Л 47

Авторы: д-р мед. наук, проф. С.И. Леонович; канд. мед. наук, доц. А.И. Протасевич

Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф.
С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц.
С.А. Жидков

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

Методические рекомендации предназначены для студентов IV–VI курсов лечебного факультета.

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13я73

© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004

Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний.

Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи занятия

  1. Усвоить нормальную и патологическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

  2. Ознакомиться с основными этиологическими факторами ЖКБ, узнать патогенез хронического острого калькулезного холецистита.

  3. Усвоить основные клинические проявления ЖКБ и ее осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.

  4. Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при ЖКБ.

  5. Научиться оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики при хроническом и остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, холангите.

  6. Освоить лечебную тактику и виды лечения ЖКБ.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:

  • нормальную и топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков;

  • физиологию желчнообразования и желчновыделения, синтез и обмен холестерина.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Желчнообразование, принципы, регуляция образования и выделения желчи.

  2. Каковы функции желчного пузыря?

  3. Каковы строение и функции холедоходуоденального перехода (фатеров сосочек, сфинктер Одди)?

  4. Какова морфологическая и функциональная взаимосвязь желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?

Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Желчнокаменная болезнь. Понятие, этиология, эпидемиология, виды камней, патогенез.

  2. Клинические проявления желчнокаменной болезни.

  3. Лабораторная и инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания и оценка данных.

  4. Лечение хронического калькулезного холецистита. Виды операций.

  5. Лечение острого калькулезного холецистита. Виды операций.

  6. Альтернативные методы лечения ЖКБ, виды, показания к применению.

  7. Холедохолитиаз, понятие, клиника, диагностика, варианты лечения.

  8. Стеноз БСДК, понятие, клиника, диагностика и лечение.

  9. Холангит, классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

  10. Синдром Мириззи, понятие, клиника, диагностика, лечение.

  11. Желчные свищи, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

  12. Методы интраоперационного обследования желчных протоков.

  13. Рак желчного пузыря, классификация, клинические формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 — J.S. Bobbs — первая холецистомия.

1882 — C. Langenbuch — первая плановая холецистэктомия.

1882 — H. Marcy — первая холедохолитотомия.

1887 — Н.Д. Монастырский — формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 — Ю.Ф. Косинский — первая холецистэктомия в России.

1891 — R.Abbe — впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 — W.S. Halsted — использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 — P.L. Mirizzi — предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 — P. Huard — впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 — H. Wilgegans — сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 — McCune — внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 — Nakajima M., Kawai K., Classen M. — внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 — Ph. Mouret — первая видеолапароскопическая холецистэктомия.

Физиология желчнообразования

Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь — 98%, пузырная — 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь — до 1,4 г%, пузырная — до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь — до 0,2 г%, пузырная — 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь — 0,25 г%, пузырная — 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь — до 140 мг%, пузырная — до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин.

Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами.

Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген.

Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот — дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) — мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания — стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).

Международная классификация болезней — 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.

Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года — каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:

  • холестериновые;

  • пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);

  • известковые (кальциевые);

  • смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:
1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:

  1. пол — женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

  2. генетические и этнические факторы;

  3. возраст — с годами риск возникновения камней выше;

  4. питание — высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

  5. беременность — снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

  6. заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

  1. поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

  2. повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

  3. превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:

  1. латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

  2. диспептическая хроническая (основные жалобы — чувство тяжести под ложечкой, ощущение давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

  3. болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются в связи с едой);

  4. желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающим и повторяющимся болевыми приступами);

  5. стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ишеми-ческой болезнью сердца — напоминает приступ стенокардии, после холецист-эктмии приступы исчезают).

Хронический калькулезный холецистит

В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали-тельного синдромов выделяют:

  1. хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии;

  2. хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Различают первичный хронический калькулезный холецистит, резидуальный хронический калькулезный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе), хронический рецидивирующий холецистит (повто-ряющиеся болевые приступы).

Хронический калькулезный холецистит проявляется, прежде всего, болевым синдромом — тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Другие симптомы (чувство тяжести в правом подреберье, изжога, тошнота, рвота, запоры, непереносимость жирной пищи) неспеци-фичны и могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Желчная колика — симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.

Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами.

О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течение 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и анальгетиков, а воспалительный синдром у пациента отсутствует либо слабо выражен. Если имеется воспалительный синдром, а болевой синдром не купируется введением спазмоанальгетиков в течение 6 часов, следует предположить у больного острый холецистит или обострение хронического.

Осмотр. При осмотре пациента можно выявить признаки, позволяющие заподозрить ЖКБ (пол, возраст, ожирение, нарушения обмена веществ, признаки хронических заболеваний печени).

Пальпация. Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.

  1. Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

  2. Симптом Ортнера–Грекова — поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

  3. Симптом Боаса — обнаружение участка гиперестезии в поясничной области.

  4. Симптом Мерфи — равномерно надавливая большим пальцем руки на область желного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается боль в этой области.

  5. Симптом Мюсси–Георгиевского — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Лабораторные исследования

В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть.

При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит.

Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.

Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите — 95%, специ-фичность — 90–95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ — обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляю-щимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, рас-пространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ни-ми. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).

Рентгенологические исследования желчного пузыря
и желчных протоков

В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.

Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик.

Сцинтиграфия желчных путей

Методика основана на захвате меченого 99mTc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации.

Компьютерная томография (КТ)

Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15–30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.

Лапароскопия

Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов — достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

С помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.

Основное показание — определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т. п.

Выполнение ЭРХПГ может сопровож-даться развитием типичных для диагностической гастродуоденоскопии осложнений — реакция на лекарственные препараты, аспирация, сердечно-легочные осложнения, перфорация полого органа, а также специфических осложнений — панкреатит, холангит, кровотечение.

Чрескожная чреспеченочная холангиогарфия (ЧЧХГ)

Впервые выполнена в 1937 году (P.Huard) путем пункции расширенных желчных протоков и введением липийодола. До появления сверхтонких игл типа «Chiba» процедура сопровождалась значительным количеством осложнений (кровотечение и желчноистение в брюшную полость).

В настоящее время ЧЧХГ, наряду с ЭРХПГ — метод выбора в диагностике механических желтух, а у пациентов после резекции желудка по Бильрот II — единственно возможный.

Вмешательство осуществляется в операционной, оснащенной рентгеноло-гической установкой. Пункция проводиться в VIII или IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии после анестезии кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц. После введения иглы мандрен извлекается и вводится контрастное вещество. Возможно выполнение пункции под ультразвуковым контролем.

Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения — рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохими-ческое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора. При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования.

Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, должны быть обследованы для коррекции лечения или определения противопоказаний к операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), печени (гепатиты, паразитарные заболевания, цирроз), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), толстого кишечника (колит, опухоли), легких (пневмония), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, хрони-ческая ишемия органов брюшной полости, аневризма аорты), почек (нефролитиаз), другими заболеваниями желчного пузыря (дискинезии, рак желчного пузыря) и др.

Принципы лечения желчнокаменной болезни

Лечение камней желчного пузыря

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспепти-ческие расстройства и т. п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений;
2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время основной метод лечения данной патологии — хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов.

Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения — плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа. Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод);
2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады — паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики); 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2–3 поколения либо альтернативные схемы — фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре.

Хирургические методы лечения хронического
калькулезного холецистита

  1. Традиционная (открытая) холецистэктомия.

  2. Холецистэктомия из мини-доступа (лапароскопически ассистирован-ная холецистэктомия).

  3. Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия.

Холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере-вязки либо клипирования пузыр-ной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в Рос-сии впервые Ю.Ф. Косинским — 1889 год.

Для проведения холецист-эктомии в настоящее время используются верхняя средин-ная лапаротомия и косые под-реберные доступы Кохера, Фе-дорова.

Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: «от дна» и «от шейки» (антеградная и ретроградная холецистэктомия).

Холецистэктомия «от дна» выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков.

Во время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангио-графия, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завер-шение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиоди-гестивный анастомоз, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия).

Недостатки операции — значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметичес-кий дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.

Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.

Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита.

Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив-ного вмешательства:

  1. выраженные сердечно-легочные нарушения;

  2. некорригируемые нарушения гемостаза;

  3. перитонит;

  4. поздние сроки беременности;

  5. ожирение II–III степени;

  6. выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки;

  7. острый панкреатит;

  8. механическая желтуха;

  9. билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

  10. рак желчного пузыр;.

  11. перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список.

Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Холецистэктомия из мини-доступа

Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки — 3–5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ.

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

  1. Пероральная литолитическая терапия.

  2. Контактная литолитическая терапия.

  3. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией.

Пероральная литолитическая терапия

Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов.

Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

  1. растворяются только холестериновые камни ограниченного размера в 60–80% случаев (необходимость выполнения КТ — оптимальный коэффициент ослабления менее 70 единиц по Хаунсфилду, диаметр камней менее 1,5 см);

  2. лечение длительное (более 2 лет);

  3. частота возникновения рецидивов — 50%;

  4. функциональная активность желчного пузыря должна быть сохранена (необходимость дополнительных исследований);

  5. стоимость лечения значительно превышает таковую при хирургичес-ком лечении.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода — частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время (см. выше).

Контактное растворение желчных камней

Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.

Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50–60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, развивается примерно у 20–25% пациентов с хроническим калькулезным холециститом.

По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая после-операционная летальность колеблется в пределах 2–12%, не имеет тенденции к снижению и достигает у пожилых людей 20%.

Острый бескаменный холецистит встречается в практике неотложной хирургии не более чем в 2–5% случаев — в основном, это сосудистые пора-жения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, а также острое воспаление на фоне септического состояния, тяжелой травмы и т. п.

Патогенез

В патогенезе острого калькулезного холецистита можно проследить оп­ределенные последовательно развивающиеся изменения: повышение внутри-пузырного давления, микроциркуляторные расстройства, про­грессирующая гипоксия стенки желчного пузыря, присоединение инфекции, появление морфологических признаков воспалительного процесса в стенке пузыря с различной выраженностью деструктивных изменений.

Принято считать, что развитие острого калькулезного холецистита связано с окклюзией пузырного протока, которая возникает вследствие либо обтурации мелким конкрементом изнутри, либо из-за наружного сдавления конкрементом, вклиненном в карман Гартмана, отека шейки желчного пузыря. Обструкция пузырного протока и воспаление стенки пузыря изменяют абсорбционные возможности слизистой оболочки желчного пу­зыря, что ведет к желчной гипертензии. Желчная гипертензия ведет к артериовенозному шунтированию крови в стенке пузыря и развитию гипоксических изменений. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь, способствуют снижению сопротивляемости тканей и присоединению инфекции.

Классификация

Единой классификации, включающей патоморфологические и клиничес-кие варианты острого холецистита, не существует.

Выделяют первичный острый холецистит (впервые выявленный), когда он является первым клиническим проявлением ЖКБ, и рецидивирующий.

Морфологическая классификация острого холецистита.

  1. Катаральный — воспалительный процесс ограничен слизистым и подслизистым слоями, отмечается отек, незначительная инфильтрация стенки нейтрофилами.

  2. Флегмонозный — все слои стенки отечны, диффузно инфильтри-рованы нейтрофилами, имеются дефекты слизистой, сосуды стенки желчного пузыря полнокровны, тромбированы.

  3. Гангренозный — обширные участки некроза всех слоев стенки желч-ного пузыря.

  4. Перфоративный.

Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на ослож-ненный и неосложненый. Осложнения острого калькулезного холецистита разделяют в зависимости от:

  1. характера поражения желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз фатерова соска, холангит, стриктуры желчных протоков);

  2. локализации патологического процесса — эмпиема желчного пузыря, острый обтурационный холецистит, околопузырный инфильтрат, перивезикаль-ный абсцесс, абсцесс печени, водянка желчного пузыря;

  3. поражения других органов и систем — острый панкреатит, перитонит, абсцессы печени, билиарный цирроз.

Клиника

Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, однако основную группу составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на хронических калькулезный хо-лецистит.

Основные синдромы при остром калькулезном холецистите:

  1. болевой (характерный приступ с типичной иррадиацией);

  2. воспалительный (симптомы интоксикации и инфекции);

  3. диспептический;

  4. перитонеальный.

Клинические симптомы — увеличенный и болезненный при пальпации желчный пузырь, напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Мерфи, Ортнера–Грекова, Кера, Мюсси–Георгиевского.

Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастрии, боль обычно возникает поздно ночью или утром, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей. Характерны повышенная потливость, боль и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку. Типичные признаки — тошнота, рвота, подъем температуры до 38С, вздутие живота. Клиническое течение острого холецистита в определенной мере соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральной форме воспаления общее состояние пациента не страдает: температура тела нормальная, интоксикация не выражена, отмечаются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко — 10–15% случаев. Флегмонозная форма заболевания характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. У пациента выраженная слабость, лихорадка, сухость во рту, тахикардия до 100 ударов в минуту. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. Отмечается болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Наиболее выражены клинические проявления при гангренозной и гангренозно-перфоративной форме острого холецистита. На первое место выходят признаки общей интоксикации: больные адинамичны, обезвожены, тахикардия более 100 ударов в минуту, лихорадка. При объективном обследовании живот болезненный во всех отделах, имеются симптомы раздражения брюшины.

При сохранении непроходимости пузырного протока и стерильности желчи в пузыре, последняя может всасываться, а полость желчного пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью — водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом полости развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым или хроническим.

Характерный симптом водянки желч-ного пузыря — наличие подвижного эластичного безболезненного желчного пу-зыря при отсутствии желтухи, признаков воспаления и интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря после консервативной терапии состояние пациента нормализуется, однако сохраняется болезненость при паль-пации в области желчного пузыря, остается субфебрильная температура, умеренный воспалительный синдром.

Особенности течения острого каль-кулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста — быст-рое прогрессирование деструктивных изме-нений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. Клиника не всегда ярко выражена: температура может быть невысокой, боль и симптомы заболевания либо слабо выражены, либо отсутствуют, превалируют симптомы интоксикации. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». Среди атипичных форм острого холецистита описывается так называемая кардиальная форма, при которой болевой синдром проявляется в виде болей в сердце или за грудиной (холецистокоронарный синдром — С.П. Боткина). Чаще всего такие боли наблюдаются у лиц старших возрастных групп.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови — характерен лейкоцитоз с увеличением количество палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ.

Биохимический анализ крови — возможно увеличение содержания АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина.

Обязательные лабораторные исследования у пациентов с острым калькулезным холециститом: общий клинический анализ крови, глюкоза крови, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, коагулограмма, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, общий анализ и диастаза мочи, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальнаядиагностика

Основной метод диагностики — ультрасонография.

Признаки острого калькулезного холецистита:

  1. увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину);

  2. утолщение стенок (свыше 3 мм);

  3. удвоение (слоистость) и нечет-кость стенок;

  4. наличие в просвете гиперэхо-генной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов;

  5. признаки острых перивезикальных изменений;

  6. положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

Ценной является возможность динамической ультрасонографии для оценки эффективности консерватиной терапии.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в 10% случаев может выявить конкременты в желчном пузыре, ее применение обосновано в случае неясной клинической картины с целью дифференциальной диагностики (острая кишечная непроходимость, прободение полого органа).

Применение лапароскопии в сложных случаях позволяет уточнить данные ультрасонографии, особенно в случае наличия холецистопанкреатита. Важной является возможность проведения не только диагностических, но и лечебных мероприятий (декомпрессия желчного пузыря, санация брюшной полости).

Сцинтиграфия желчных путей. При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии можно оценить проходимость пузырного протока. Отсутствие изображения желчного пузыря при проходимом общем желчном протоке и появлении радиоизотопа в кишечнике с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите.

Обследование пациента с острым калькулезным холециститом предусматривает выполнение в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (по показаниям — рентгенографии органов брюшной полости, КТ).

Дифференциальная диагностика проводится с: 1) острым аппендицитом; 2) острым панкреатитом; 3) прободной язвой; 4) инфарктом миокарда;
5) правосторонней плевропневмонией; 6) правосторонней почечной коликой;
7) аневризмой брюшной аорты.

Лечение

Догоспитальный этап

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни — показание для направления больного в хирургический стационар. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. При отказе пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть письменно предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поли-клиники на дому.

Стационарное лечение

По течению острый калькулезный холецистит разделяется на три группы: распространенный (неотложный), прогрессирующий, регрессирующий (Гри-шин И.Н., Завада Н.В.)

Распространенный острый калькулезный холецистит соответствует гангрене и (или) прободению желчного пузыря с местным перитонитом. В этом случае показано экстренное оперативное вмешательство (традиционная холе-цистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям — наружное дренирование желчных путей).

Остальным больным в течение первых суток проводится интенсив­ное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содер­жимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное ультразвуковое исследование, дающее объективную информа­цию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок, наличии и локализации камней и перивезикальных осложнений.

Консервативная терапия. Стандартное консервативное лечение острого калькулезного холеци­стита включает в себя дегидратационную инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, анальгетики (анальгин, трамадол, кетанов и др.), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергические препараты (атропин), новокаиновую блокаду круглой связки печени, субксифоидальную или паранефральную новокаи­новые блокады, коррекцию сопутствующей патологии. Для пролонгированного введения новокаина и антибактериальных препаратов используется катете-ризация круглой связки печени.

Учи­тывая реологические нарушения, повышение поверхностного натяжения плазмы крови и мембран эритроцитов, а также усиление коагуляционной активности при остром калькулезном холецистите реко-мендуется приме­нение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пенто-ксифиллин, реополиглюкин и т. п). Имеются сообщения об эффективном применении нестероидных противовоспалительных препара­тов (индометацин, диклофенак) для лечения острого калькулезного холецистита.

Применение антибактериальных препаратов оправдано в случае подо-зрения на наличие деструктивного (флегманозного или гангренозного) холецистита, холангита, внепузырных осложнений, а также у пациентов с высоким операционным риском для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Особенность консервативной тера­пии при остром калькулезном холецистите заключается в том, что последняя часто является предоперационной подготовкой.

Прогрессирующий острый калькулезный холецистит определяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48–72 часов с момента начала лечения или при наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и прогрессировании местных и общих симптомов воспаления. Таким пациентам показано срочное опера­тивное лечение (48–72 часа с момента поступления в стационар).

При регрессирующем остром калькулезном холецистите на фоне консервативного лечения клинические симптомы разрешаются, а лабора­торные показатели приходят в норму. В этом случае больным продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, при этом уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

Операция выбора в абсолютном большинстве случаев — традиционная либо лапароскопическая хо­лецистэкто-мия с интраоперационной ревизией желчных путей.

Сложной является проблема выбора лечебной тактики у больных старческого возраста и с высоким операционно-анестезиологическим рис­ком. Особенности течения острого калькулезного холецистита у паци­ентов пожилого и старческого возраста — быстрое прогрессирование деструктив-ных изменений в желчном пузыре с вовлече­нием в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со сто­роны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения».

У таких пациентов возможно применение двухэтапного лечения. На первом этапе при безуспешности консервативной терапии и высоком риске радикального пособия пациенту выполняется холецистостомия, затем после компенсации состояния — холецистэктомия.

Осложнения калькулезного холецистита

Холедохолитиаз — наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках. Встречается по данным разных авторов у 20–30% больных желчнокаменной болезнью. Камни желчных протоков в 70–90% случаев — холестериновые, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клинические проявления холедохолитиаза встречаются у двух третей пациентов.

Наиболее характерные: болевой синдром (локализация и характер болей не отличается от таковых при желчной колике), диспептический синдром (тошнота, рвота, вздутие живота и т. п.), воспалительный синдром, синдром холестаза и механическая желтуха. Возникновение воспаления протоков на фоне нарушения желчнооттока характеризуется классической триадой Шарко (желтуха, лихорадка, озноб).

Лабораторные показатели при «немых» камнях желчного протока либо не отличаются от нормы, либо изменяются незначительно. Возможен лейкоцитоз, рост уровня билирубина и трансаминаз, повышение активности ферментов холестаза — щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При полной или частичной обтурации с раз-витием восходящего холангита наблю-дается выраженное повышение всех перечисленных показателей.

Инструментальная диагностика

Стандартное ультразвуковое иссле-дование выявляет холедохолитиаз в 40–70% случаев. Это обусловлено малыми размерами конкремента, отсутствием УЗ-тени, наложения воздуха, отсутствием плотных эхоструктур. Косвенный признак закупорки желчных протоков — их расширение, выявляемое при исследовании. Перспективное направление диагностики холедохолитиаза — применение эндоскопического УЗИ.

Основные высокоинформативные дооперационные методы диагностики холедохолитиаза: ЭРХПГ, ЧЧХГ, магни-тно-резонансная холангиопанкреатогра-фия, КТ.

Камни желчных протоков, даже в случае бессимптомного течения, могут вызывать многочисленные осложнения, что обуславливает необходимость лече-ния.

Осложнения камней желчных протоков

  1. Обтурация желчного протока, механическая желтуха.

  2. Холестаз, холангит.

  3. Абсцесс печени, сепсис.

  4. Вторичный билиарный цирроз.

  5. Желчные свищи.

  6. Острый панкреатит.

  7. Кишечная непроходимость.

  8. Холангиокарцинома.

Лечение

В
ыбор варианта лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом будет зависеть от выраженности клинических проявлений, времени установления диагноза (до операции, во время операции), наличия других осложнений (стеноз БСДК, холангит, механическая желтуха).

Двухэтапное лечение

  1. Санация желчных путей — ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов (корзинка Дормиа).

  2. Холецистэктомия — предпочительнее лапароскопическая.

Одномоментное лечение

Во время проведения открытой или лапароскопической холецистэктомии выполняется холедохотомия и холедохолитотомия.

Завершение холедохолитотомии.

  1. Глухой шов холедоха — уверенность в санации желчных путей и отсутствии стеноза БСДК.

  2. Глухой шов холедоха + наружное дренирование желчных путей по Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

  3. Холедоходуоденоанастомоз — при множественных конкрементах, широком атоничном протоке, панкреатит в анамнезе, стеноз БСДК.

  4. Наружное дренирование на Т-образном дренаже (по Керу) — изменения стенки протока, множественные конкременты.

При выявлении резидуального или рецидивного холедохолитиаза в послеоперационнном периоде показано проведение ЭПСТ и санации гепатикохоледоха. При невозможности — стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия либо наружное дренирование холедоха по Пиковскому.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха — воспа-лительные изменения головки поджелудоч-ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

Лабораторные исследования: лейкоци-тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и γ-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста, замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить состояние БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

Лечение

При наличии желтухи и холангита — двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради-ционной холецистэктомии, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза.

Холангит — воспаление желчных протоков

Заболевание впервые описано J.M. Charkot (1877) в виде триады признаков: лихорадка c ознобами, желтуха и боли в верхних отделах живота. B.M. Reynolds (1959) добавлены к триаде Шарко признаки токсического шока в виде помутнения сознания и артериальная гипотензия, возникающие из-за накопления в протоках гнойной желчи вследствие обтурации терминального отдела холедоха.

Наиболее частая причина холангита — холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путей. В настоящее время отмечается увеличение частоты опухолевой непроходимости как причины холангита.

Патофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

В норме в желчи постоянно находятся кишечные микроорганизмы в незначительном количество (дуоденобилиарный рефлюкс). При обтурации желчных протоков происходит их размножение, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Микрофлора желчи при холангите соответствует кишечной микрофлоре.

Увеличение внутрипротокового давления ведет к возникновению биливенозного рефлюкса бактерий и эндотоксина в центральный кровоток, вызывая билиарный сепсис.

Основные органы, страдающие при развитии холангита — сердечно-сосудистая система (нарушения микроциркуляции), почки (недостаточность вследствие гиповолемии), печень и легкие. Эндотоксемия при холангите ведет к быстрому развитию вторичного иммунодефицита и синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. У 10–30% пациентов с обтурационным гнойным холангитом развивается септический шок.

Наибольшее распространение получила классификация холангитов по клиническому течению (Э.И. Гальперин, 1977) : острая форма — пентада Рейнольдса, признаки системной реакции, септический шок; острая рецидивирующая форма — эпизоды обострений чередуются с периодами клинической ремиссии; хроническая форма — клиника неспецифична (слабость, утомляемость, субфебрилитет, незначительная желтуха). Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

Клиника холангита: болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо-статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо-стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

Лечение

Основные принципы лечения холангита
  1. Своевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов-ление проходимости желчных путей.

  2. Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток-сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили-зацию состояния пациента.

  3. Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия может быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧПХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита — грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-линов, цефалоспоринов III–IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы — плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при-менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина — полимиксин В, лактулоза.

Синдром Мириззи

Аргентинский хи­рург П. Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного про­тока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Принято разли­чать две формы синдрома Мириззи: ост­рую и хрони-ческую. Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Патогенез

На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически — острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник).

Диагностика

Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы, характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой; длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Основной диагностический метод — ЭРХПГ.

Острая форма синдрома Мириззи (рент-генологические признаки стриктуры)

  1. Расширение желчных протоков выше суже-ния.

  2. Симптомы «обрыва» контрастирования про-токов.

  3. Отклонение деформированной части протока.

  4. Отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения.

  5. Ограниченная, не превышающая 1 см дефор-мация.

Хроническая форма синдрома Мириззи (холе-цисто-холедохеальный свищ)

  1. Контрастирование желчного пузыря через патологическое соустье с гепатикохоледохом.

  2. Отсутствие контрастирования пузырного протока.

  3. Деформация желчного пузыря.

  4. Холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка.

Лечение

Наиболее опасные проявления синдрома Мириззи, представляющие угрозу для жизни пациента — обтурационная желтуха и острый холецистит.

Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-й форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии.

При обнаружении холецисто-холедохеального свища возможно выполнение субтотальной холецистэктомии или резекции желчного пузыря с закрытием дефекта в зоне свища и дренированием гепатикохоледоха по Керу. В случае значительного разрушения стенки внепеченочных протоков операция выбора — гепатикоеюностомия.

Желчные свищи

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков.

Диагностика: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ.

Лечение. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция — холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса.

При свищах, обусловленных желчной гипертензией, — необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков.

Лечение повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях — постановка билиарного пластикового стента.

Внутренние желчные свищи. Основная причина — длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты — холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи.

Клиника. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Диагностика. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора — ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

Желчнокаменная непроходимость

Желчный камень диаметром более 2,5 см, попавший через свищ в кишечник, может вызвать острую кишечную непроходимость. Обтурация, как правило, происходит в подвздошной кишке, однако описаны случаи острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем на уровне двенадцати-перстной, сигмовидной и прямой кишки.

Страдают чаще пожилые женщины с хроническим калькулезным холециститом в анамнезе. Клиника: приступобразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газа и стула. Диагноз устанавливается на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При безуспешности консервативного лечения, признаках обтурационной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается; при фиксированных камнях необходимо выполнение энтеротомии.

Решение вопроса о проведении холецистэктомии и закрытии желчного свища одномоментно принимается индивидуально в зависимости от состояния пациента, операционной находки и квалификации хирурга, так как ликвидация свища во время операции по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости значительно увеличивает риск оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рак желчного пузыря

Составляет от 1–7% всех злокачественных новообразований, в группе пациентов с билио-панкретодуоденальной локализацией — 10–14%. Гистологически в 80% случаев выявляется адено-карцинома.

Частота сочетания рака желчного пузыря с желчнокаменной болезнью достигает по данным ряда авторов 75–90%, возрастая пропорционально дли-тельности течения ЖКБ.

Предраковыми заболеваниями считаются также доброкачественные опухоли желчного пузыря, их разделяют на эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, миомы) и смешанные (миксомы, аденомиомы и т. п.). Наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, малигнизация чаще встречается в образованиях более 1,5 см в диаметре, частота малигнизации 10–33%.

Классификация. Используется Международная классификация рака желчного пузыря по критериям TNM, в которой учитывается расположение и распространенность первичной опухоли, наличие или отсутсвие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (T)

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis — внутриэпителиальный рак без распространения на подслизстый слой.

Т1 — опухоль распространяется в слизистом (Т1а) или мышечном (Т1b) слоях.

Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает серозную оболочку или ткань печени.

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется в печень на глубину до 2 см, либо прорастает в один из окружающих органов.

Т4 — опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 — нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени.

N2 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и/или верхнебрыжеечной артерии.

Отдаленные метастазы (М)

Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М0 — нет отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Рак желчного пузыря характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков и значительным полиморфизмом симптомов.

Клинические формы рака желчного пузыря (Алиев М.А., 1986)

  1. Псевдохолелитиазная — отмечаются жалобы и симптомы, характерные для хронического, реже острого калькулезного холецистита.

  2. Опухолевая — наличие опухоли в правом подреберье либо типичный синдром «малых признаков».

  3. Желтушная основной симптом механическая желтуха.

  4. Диспептическая — к врачу пациента приводят жалобы на тошноту, рвоту, расстройства стула.

  5. Септическая стойкое повышение температуры, иногда лихорадка гектического характера.

  6. Метастатическая(«немая») — первоначально выявляются метастазы в печени и других органах.

Симптомы рака могут маскироваться осложнениями желчнокаменной болезни или самой опухоли — острый холецистит, холангит, абсцессы печени, кишечная непроходимость, кровотечение при прорастании опухоли.

Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря проводиться с хроническим холециститом, доброкачественными опухолями желчного пузыря, опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

До операции установить точный диагноз удается в 10–45% случаев.

Инструментальнаядиагностика

УЗИ. При проведения исследования можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие связаных с желчным пузырем тканевых масс. Применение эндосонографии повышает чувствительность и специфичность метода.

КТ применяется в основном для определения распространенности опухолевого процесса.

Лапароскопия позволяет установить диагноз при прорастании опухолью стенки органа, осуществить прицельную биопсию, оценить распространенность процесса и избежать проведения пробной лапаротомии.

При возникновении желтухи возможно применение ЭРПХГ или ЧЧХГ.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основывается на выявлении анемии, синдрома цитолиза, холестаза и печеночной недостаточности.

Возможно выявление опухолевых маркеров заболеваний печени и желчных путей — α-фетопротеин, углеводный антиген СА19-9.

Лечение

У 25–30% пациентов с раком желчного пузыря при установлении диагноза проведение радикально лечения невозможно из-за распространенности процесса. Лишь 10–15% первично выявленных больных могут быть радикально оперированы.

Стадия опухоли определяет тактику и объем оперативного пособия, учитывается также возраст и общее состояние пациента. Операции традиционно разделяются на паллиативные и радикальные.

Радикальные операции

  • I стадия (Т1) — холецистэктомия с регионарной лимфаденэктомией.

  • II стадия (Т2) — холецистэктомия, резекция ложа желчного пузыря не менее 2–3 см, лимфаденэктомия.

  • III стадия (Т3) — холецистэктомия, анатомическая резекция IV–V сегментов печени, лимфаденэктомия.

Паллиативные операции

IV стадия (T4) — операции направлены на устранение осложнений — восстановление желчнооттока, разрешение кишечной непроходимости и т. п. (средняя продолжительность жизни после паллиативных операций — 2–8 месяцев).

Предложены также суперрадикальные операции у пациентов с IV стадией процесса — удаление желчного пузыря с правосторонней гемигепатэктомией и панкретодуоденальная резекция.

Возможности химиотерапии, радиотерапии и лучевой терапии рака желчного пузыря пока представляются ограниченными.

Учитывая трудности ранней диагностики и неудовлетворительные результаты лечения рака желчного пузыря, основной является профилактика этого грозного заболевания. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении желчнокаменной болезни.

Задания для самостоятельной работы студента

В результате самостоятельного изучения литературы необходимо знать:

  • нормальную и топографическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы;

  • этиологию и патогенез ЖКБ и ее основных осложнений;

  • клиническую картину различных форм ЖКБ;

  • основные лабораторные методы диагностики ЖКБ;

  • инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания к их примене­нию;

  • лечебную тактику при различных формах ЖКБ.

Для подготовки к занятию необходимо:

  • отчетливо сориентироваться в целях и задачах предстоящего занятия;

  • ознакомиться с содержанием лекции «Желчнокаменная болезнь, острый и хронический калькулезный холецистит», читаемой на кафедре;

  • изучить соответствующий раздел рекомендуемой литературы;

  • ознакомиться с содержанием настоящих методических рекомендаций;

  • выполнить контрольные задания для проверки результатов самоподго­товки по теме занятия.

Тесты

  1. Осложнениями желчнокаменной болезни могут быть все патологические со­стояния, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи;
    в) дуоде­ностаза, г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

  2. Для желчной колики, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

  3. Клиника острого холангита, как правило, характеризуется: 1) гектической температурой; 2) болями в правом подреберье; 3) желтухой; 4) опоясывающими болями; 5) вздутием живота и неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

  4. Для диагностика холедохолитиаза наиболее целесообразно использовать: 1) трансабдоминальное ультразвуковое сканирование; 2) внутривенную холе­графию; 3) ЭРХПГ; 4) дуоденальное зондирование; 5) обзорную рентгено­графию брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;
    б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

  5. Наиболее обоснованные теории камнеобразования в желчном пузыре это: 1) инфекционная; 2) теория застоя в желчном пузыря; 3) обменные нарушения; 4) аллергическая; 5) теория «защитных» коллоидов. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

  6. Оптимальный метод диагностики хронического калькулезного холеци­стита: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) спи­ральная КТ;
    д) дуоденальное зондирование.

  7. Острый обтурационный холангит проявляется: 1) желтухой; 2) ознобами; 3) повышением уровня щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитозом;
    5) уве­личением печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

  8. Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпа­ции конкрементов в холедохе; 2) подозре­ние на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) на­личие желтухи до операции; 4) увели­чение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

  9. Лечение, показанное больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря: а) экстренная операция; б) консервативное ле­чение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.

  10. Характерными признаками механической желтухи на фо­не холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия;
    4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокий уровень щелоч­ной фосфатазы в крови. Правильные ответы: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все пра­вильно; д) все неправильно.

  11. Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования АСТ и АЛТ; б) инфузионной холе­графии; в) лапароскопии; г) ЭРХПГ; д) чрескожной чреспеченочной холан­гиографии.

  12. При обнаружении камней в желчном пу­зыре показана опера­ция холецистэктомия в случае: а) во всех случаях; б) при латентной форме заболева­ния; в) при снижении трудоспособности; г) операция противопоказана пациен­там пожилого и старческого возраста; д) операция противопоказана больным моложе 18 лет.

  13. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность АСТ и АЛТ; д) отсутствие стеркобилина в кале.

  14. Осложнение желчнокаменной болезни, требующее эк­стренного оператив­ного вмешательства — это: а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

  15. С каким заболеванием чаще всего приходится дифферен­цировать хрониче­ский холецистит: а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки; в) хроническим гаст­ритом; г) язвенной болезнью желудка;
    д) хроническим панкреатитом?

  16. Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсут­ствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) кам­нях, обусловливающих повтор­ные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явле­ния; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкремен­тов на холецистограмме. Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5 все верно.

  17. К интраоперационным методам обследо­вания внепеченоч­ных желчных путей не относится: а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;
    в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холан­гиография.

  18. Для печеночной колики не характерно: а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выражен­ное напряжение мышц и болез­ненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

  19. Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оператив­ного вмешательства: 1) острый катаральный холецистит; 2) холе­цистопанкреатит; 3) холедохолитиаз; 4) механическая желтуха; 5) желчная колика? Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
    г) все верно; д) все неверно.

  20. У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холе­цистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, пе­риодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультра­звуковом исследовании брюшной полости явной патоло­гии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в дан­ном случае: а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография:
    в) ЭРХПГ; г) сканирование печени; д) компьютерная томография?

  21. Какой из перечисленных признаков наиболее достоверный в диагно­стике желчнокаменной болезни: а) положительный симптом Курвуа­зье; б) положительный симптом Мерфи; в) наличие УЗ-признаков конкре­ментов; г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л; д) высо­кие уровни ACT и АЛТ?

  22. Для механической желтухи характерны признаки: 1) повышение пря­мого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

  23. Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени;
    2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторич­ным панкреатитом;
    4) развитием деструктивного холецистита; 5) возможной механической желтухой. Пра­вильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.

  24. Образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре способст­вует: 1) беременность; 2) обменные нарушения; 3) прием аспирина; 4) воз­раст; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот. Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
    д) 2, 3, 4, 5, 7.

  25. При остром холецистите дифференциальный диагноз не­обходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией;
    5) хрониче­ским панкреатитом в стадии обострения. Выберите лучшую комбинацию от­ветов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно

  26. Точный диагноз острого калькулезного холецистита можно поставить на осно­вании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирова­ния желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангио­графии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии. Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

  27. К осложнениям острого калькулезного холецистита относят все, кроме: а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холан­гита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.

  28. Больному с гангренозным холециститом показано: а) эк­стренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсут­ствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

  29. В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки: 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) преры­вается путь поступления гной­ной желчи в холедох; 3) удается избежать ми­грации камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохо­томии; 5) исключается необходимость в интраоперационной холангиогра­фии? Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

  30. Острый калькулезный холецистит развивается обычно вследствие:
    1) пос­туп­ления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузыр­ной артерии; 5) обтурации пузырного протока. Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

  31. При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия пока­зана при: а) сопутствующем отечном панкреати­те; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем со­стоянии больного; г) наличии инфильт­рата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.

  32. Абсолютное противопоказание для выполнения лапароскопической холеци­стэктомии: 1) внутрипеченочное расположение желчного пу­зыря; 2) пожилой и старческий возраст пациента; 3) острый калькулезный хо­лецистит; 4) наличие холедохолитиаза; 5) обоснованное подозрение на рак желчного пузыря; 6) острый панкреатит; 7) поздние сроки беременности. Правильный ответ: а) все верно; б) все неверно; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Ответы

1-в; 2-а; 3-б; 4-в; 5-б; 6-в; 7-г; 8-д; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-д; 17-в; 18-г; 19-д; 20-в; 21-в; 22-б; 23-д; 24-г; 25-д; 26-а; 27-а; 28-г; 29-д; 30-д; 31-в; 32-д.

Ситуационные задачи

1. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликли­ники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят само­стоятельно через 5–20 минут и не сопровожда­ются температурой и диспептическими явле­ниями. В момент осмотра болей нет, живот мяг­кий, безболезненный. Врач направил больную на УЗИ (см. рисунок). Ваш предположительный диагноз. Рекомендуйте лечение.

2. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подре­берье, подъем температуры до 38 градусов. Раньше неод­нократно бывали при­ступы таких болей, продолжавшиеся по 5–7 суток. Об­щее состояние удовле­творительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10 см в диаметре. Симптомов раз­дражения брюшины нет. УЗИ: желчный пузырь 120 на 50 мм, в области шейки конкремент 15 мм, не смещается при изменении положения тела, стенка желч­ного пузыря до 8 мм. Поставьте диагноз. Рекомендации по лечению.

3. Доставлена больная 60 лет с выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной бо­лезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3–4 раза в год после нару­шения диеты. Желтухи и температуры во время прис­тупов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ — желчный пузырь 7520 мм, стенка 2 мм, в просвете множество конкрементов до 8 мм; холедох до 16 мм, вне- и внутрипеченочные ходы расширены. ФГДС — желчи в двенадцатиперстной кишке нет, большой дуоденальный сосочек не изменен. Какие осложнения ЖКБ развились у паци­ентки? Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать? Лечение.

4. Пациентка 45 лет, периодически жалуется на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗ-исследовании неоднократно выявляются полипы желчного пузыря до 5 мм, конкрементов обнаружено не было. Какова Ваша тактика?

5. Больная 58 лет поступила в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Живот напряжен и бо­лезнен в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси–Георгиевского. Лейкоцитоз — 15109/л. УЗ-картина острого кальку­лезного холецистита. После проведенного консервативного лечения в течение 24 часов отмечает улучшение, сохраняется незначительная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз — 9109/л. Какова Ваша лечебная тактика?

6. Пациентка 48 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больной назначено консервативное лечение. Через три часа от поступления боли в животе усилились, положительный симптом Щеткина–Блюмберга в пра­вом подреберье и правой подвздошной области. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

7. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подре­берье, иррадиирущими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холе­цистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, незначительно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3 сутки от начала обострения заболевания. Проведение ком­плексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При рентгенографии брюшной полости: пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Ваш предполагаемый диагноз, лечебная тактика.

9. Больной 80 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, артери­альная гипертензия. Два месяца назад перенес инфаркт мозга. Явлений перито­нита нет. Какой метод лечения следует предпочесть?

10. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При выполнении ЭРХПГ — признаки холедохолитиаза. Какой метод лечения показан пациентке?

11. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, интен­сивный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в по­ясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выра­жен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. Каков Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи

1. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2. Острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Показано срочное оперативное лечение — холецистэктомия, при наличии противопока­заний — двухэтапное лечение (наложение холецистостомы под местной анесте­зией).

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. ЭРХПГ, эндосонография. Эндоско­пическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, после разрешения желтухи — плановая холецистэктомия.

4. Риск развития рака желчного пузыря и наличие клинических проявлений по­липов — показания к оперативному лечению — лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентке показано оперативное лечение — отсроченная холецистэктомия после дообследования.

6. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием распростра­ненного перитонита. Показана экстренная операция — холецистэктомия, сана­ция и дренирование брюшной полости, по показаниям — постановка тампонов и наружное дренирование желчных путей.

7. У больной, вероятно, водянка желчного пузыря, показано плановое опера­тивное лечение — холецистэктомия.

8. У больной, вероятно, имеет место острая желчнокаменная кишечная непро­ходимость, при неэффективности консервативного лечения показано экстрен­ное оперативное вмешательство — лапаротомия, энтеротомия, удаление камня.

9. Больному показано консервативная терапия, при неэффективности — холе­цистостомия.

10. Выполнение эндоскопической папиллосфиктеротомии, санация гепатикохо­ледоха с использование корзинки Дормиа, катетера Фогарти.

11. У больной развился острый панкреатит, показано комплексное консерва­тивное лечение.

Основная литература

  1. Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп. – М: Медицина, 2002. – 784 с.

Дополнительная литература

  1. Гришин И.Н. Холецистэктомия: Практ.пособие. – Мн.: Выш. шк., 1989. – 198 с.

  1. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. – М.: Издат. дом Видар – М, 2000. – 139 с.

  1. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

  1. Неотложная абдоминальная хирургия: (справ. пособие для врачей) / Под ред.
    А.А. Гринберга. – М.: Триада-Х, 2000. – 496 с.

  2. Руководство по хирургии печени и желчновыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова: В 2-х т., Т. 1. – СПб: Скифия, 2003. – 560 с.


Источник: http://textarchive.ru/c-2562174-pall.html


Добавить комментарий