У меня гепатит б можно ли спорт

У меня гепатит б можно ли спорт

Гепатит C («ц», hepatitis C) - это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом. Инфекция, обусловленная вирусом гепатита C, может развиться у любого человека и наблюдается чаще у молодых людей. Заболеваемость гепатитом С растет.

Вирус гепатита С передается через кровь. Большинство случаев гепатита С развивается незаметно и переходит в хроническую форму с многолетним течением без симптомов. Хронический гепатит С хорошо поддается лечению новыми препаратами. Действующей вакцины для профилактики гепатита С пока не существует, однако заражения можно избежать.

На этих страницах Вы сможете найти подробные сведения о гепатите C.

Заражение вирусом гепатита С

Кто чаще болеет гепатитом С?

Гепатитом С чаще болеют молодые люди. Однако «возраст» инфекции постепенно растет.

Более 170 млн. населения Земли поражено хроническим гепатитом С. Ежегодно заражается 3-4 млн. человек. Заболевание распространено во всех странах, но неравномерно.

Где можно заразиться вирусом гепатита С?

Заразиться можно при выполнении пирсинга, татуировок - в соответствующих салонах. Однако по статистике чаще заражаются в тех местах, где происходит совместное употребление инъекционных наркотиков. Высокий риск заражения в местах лишения свободы. Медперсонал может заразиться на работе (в больнице, клинике) при травме во время работы с инфицированной кровью. Гемотрансфузии (переливание крови) в настоящее время редко служат причиной инфицирования пациентов, их вклад составляет не более 4%. Ранее гепатит С характеризовали как "посттрансфузионный". Риск заражения при медицинских манипуляциях может сохраняться в развивающихся странах. Если грубо нарушаются санитарные нормы, то местом заражения может стать любой кабинет, где выполняются медицинские манипуляции.

Нередко при гепатите С установить точный источник инфицирования не удается.

Как происходит передача инфекции?

Основной механизм инфицирования - гематогенный, парентеральный (через кровь). Чаще всего заражение вирусом гепатита C происходит при введении достаточного количества инфицированной крови при инъекциях общей иглой.

Возможно заражение при выполнении пирсинга и татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или носителя инфекции, возможно - при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, и даже зубных щеток (попавшая на них инфицированная кровь может стать причиной заражения), при укусе.

Заражение гепатитом С при введении препаратов крови при операциях и травмах, введении медицинских препаратов и массовой вакцинации, в стоматологических кабинетах менее вероятно в развитых странах.

Заражение половым путем

Половой путь передачи гепатита С мало актуален. При незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%. В условиях моногамного брака риск передачи инфекции минимален, однако он возрастает при наличии большого количества партнеров, случайных связей. Неизвестно, насколько способствует передаче оральный секс.

Лицам, имеющим половые контакты с больными гепатитом С или носителями вируса, рекомендуется использование презервативов. При этом, как правило, Вы не можете сказать по внешнему виду человека, болен ли он гепатитом С, и тем более - является ли он носителем вируса.

Передача гепатита С от матери к ребенку

От инфицированной матери плоду вирус гепатита С передается редко, не более, чем в 5% случаев. Инфицирование возможно только в родах, при прохождении родовых путей. Предотвратить инфицирование сегодня не представляется возможным.

В большинстве случаев дети рождаются здоровыми. Данных о течении инфекции в долговременной перспективе пока недостаточно, протоколы лечения новорожденных также не разработаны.

Нет данных и указывающих на возможную передачу вируса с молоком матери. Кормление грудью при наличии гепатита С у матери рекомендуют отменить, если имеются нарушения целостности кожи молочных желез, кровотечение.

Происходит ли передача гепатита С при обычных бытовых контактах?

Гепатит С не передается воздушно-капельным путем (при разговоре, чихании, со слюной и пр.), при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками. Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имеет место попадание частицы крови от больного или носителя вируса гепатита С в кровь заразившегося (при травме, порезе, через ссадины и пр.).

Больные и носители вируса гепатита C не должны быть изолированы от членов семьи и общества, их не следует ограничивать или создавать особые условия в работе, учебе, уходе за ними (дети, пожилые лица) только на основании наличия инфекции.

Как узнать, есть ли у меня риск заболеть гепатитом С?

Существуют группы людей, подвергающихся более высокому риску заражения гепатитом С. Эпидемиологи CDC выделяют три степени повышенного риска. Самый высокий риск заражения имеют:

· Лица, употребляющие инъекционные наркотики

· Лица, которыми переливали факторы свертывания крови до 1987 г .

Промежуточный (средне-повышенный) риск заражения гепатитом С имеют:

· Пациенты, находящиеся на гемодиализе (аппарат "искуственная почка")

· Лица, которым были пересажены органы (трансплантация) или которым переливали кровь до 1992 г., и всем, кому была перелита кровь от донора, впоследствии оказавшегося с положительным результатом анализов на гепатит С

· Лица с неустановленными заболеваниями (проблемами) печени

· Младенцы, родившиеся от инфицированных матерей

К следующей категории (слабое повышение риска) относятся:

· Медицинские работники и работники санитарно-эпидемиологической службы

· Лица, имеющие половые контакты со многими партнерами

· Лица, имеющие половые контакты с одним инфицированным партнером

Людям, относящимся к группам высокой и средней степени риска, необходимо пройти обследование на гепатит С. При этом, анализы нужно сдать даже в тех случаях, если (например) использование инъекционных наркотиков имело место только один или несколько раз много лет назад. Анализы на гепатит С сдают также все лица, инфицированные ВИЧ. У детей, родившихся от инфицированных матерей, анализ выполняется в возрасте 12-18 мес. Медицинским работникам обследование следует пройти во всех случаях предполагаемого контакта с инфицированной кровью (например, если укололись иглой или кровь попала в глаз).

Лицам из некоторых групп риска по гепатиту С следует пройти вакцинацию от гепатита В, поскольку у них есть риск заражения и этой инфекцией.

Какие анализы устанавливают факт инфекции?

Первый анализ, который обычно рекомендуют сделать - это антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). Его выполняют в большинстве медицинских учреждений. Этот анализ устанавливает только факт инфицирования в настоящем или прошлом. Кроме того, этот анализ может давать ложно-положительные (анализ положительный, но инфекции на самом деле нет) и ложно-отрицательные результаты (анализ отрицательный, но инфекция на самом деле есть), по разным причинам. Поэтому для точной диагностики гепатита С выполняется более сложное обследование.

Можно ли заразиться вирусом гепатита С и не заболеть?

Можно заразиться и переболеть гепатитом C, т.е. выздороветь. Вероятность этого составляет около 10-20%. Можно заразиться и стать носителем вируса гепатита С. Вирусы размножаются в организме носителя, но ему самому большого вреда не наносят. У таких людей не обнаруживают изменений печеночных проб и признаков гепатита при биопсии печени. Однако возможно и скрытое прогрессирование.

Но все же, однажды заразившись вирусом гепатита С, большинство инфицированных приобретают хронический гепатит С. Вероятность этого составляет около 70%. Все инфицированные нуждаются в постоянном наблюдении врача потому, что риск активации заболевания у них сохраняется.

Можно ли заразиться и заболеть гепатитом С повторно?

Да, можно заразиться и заболеть повторно. Даже если проведенное лечение было успешным, иммунитет к вирусу гепатита С не вырабатывается, поэтому повторное инфицирование (в том числе - другим типом HCV) вызывает заболевание.

Что делать, если в семье есть больной гепатитом С?

Больному или инфицированному члену семьи необходимо соблюдать все меры, которые предотвратят передачу вируса другим членам семьи, в том числе:

· Не быть донором крови или органов для пересадки

· Не пользоваться общими предметами обихода, которые могут послужить факторами передачи (бритвенные станки и приборы, эпиляторы, зубные щетки и нити, маникюрные наборы)

· При порезах и ссадинах прикрывать их бинтом или пластырем, чтобы кровь не попала наружу (если ему требуется сделать перевязку или поставить пластырь, нужно надеть медицинские перчатки)

Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде (например, в засохших каплях крови) при комнатной температуре в течение, по крайней мере, 16 ч., и даже до 4 дней. Все места, куда случайно попали капли крови инфицированного члена семьи, должны быть обработаны дезинфицирующим раствором - например, хлор-содержащими моющими средствами, или раствором хлорной извести в разведении 1:100. Стирка при 60 градусах инактивирует вирус за 30 минут, кипячение - за 2

К чему может привести гепатит С?

Может ли гепатит С пройти самостоятельно без лечения?

Вероятность переболеть гепатитом C в острой форме и выздороветь составляет, по разным данным, до 10-30%. Острый гепатит С практически не диагностируется и в большинстве случаев переходит в хронический. Хронический гепатит С не проходит самостоятельно и требует лечения.

Можно ли оставить гепатит С без лечения и не обращаться к врачу?

Заражение, как правило, приведет к развитию хронического гепатита С. В большинстве случаев течение хронического гепатита С доброкачественное: в виде носительства без симптомов, или слабо выраженного гепатита. Однако и в этом случае человек нуждается в наблюдении врача.

Это нужно потому, что риск активации заболевания (и развития опасных исходов) все это время сохраняется. Если хронический гепатит С протекает со значительными изменениями печеночных проб, то такие пациенты нуждаются в проведении противовирусной терапии, так как у них высок риск развития цирроза печени.

Кто тяжелее переносит гепатит С?

Лица, злоупотребляющие алкоголем. У них циррозы развиваются в течение 5-8 лет. Также тяжелее болеют пожилые люди и дети. Кроме того, им нередко противопоказано полноценное противовирусное лечение. Лица старшего возраста, по-видимому, имеют большую вероятность развития хронического гепатита С и его неблагоприятных исходов (цирроз печени) по сравнению с молодыми.

Чем опасен гепатит C во время беременности?

Инфицированные женщины, как правило, нормально вынашивают беременность. Дети в большинстве случаев рождаются здоровыми, хотя риск вертикальной передачи гепатита С им от матери имеется.

Течение гепатита С

Гепатит С может быть острым и хроническим. Острый гепатит С диагностируется очень редко и чаще случайно. Выделяют три сценария - варианта событий, происходящих после острого гепатита С:

· выздоровление в течение 6-12 месяцев с исчезновением маркеров гепатита С. Это около 20% подвергшихся заражению.

· переход инфекции в так называемое носительство вируса гепатита С, когда симптомы и лабораторные признаки заболевания печени уходят, а анализы показывают присутствие вируса в крови (персистенция). Такие случаи (до 20%) могут быть впервые обнаружены при «неспециальном», «случайном» обследовании. Частота неблагоприятных исходов при этом варианте течения гепатита С не установлена до конца. Даже при отсутствии лабораторных признаков поражения печени гепатит С может прогрессировать.

· развитие хронического гепатита с какими-либо клиническими и лабораторными проявлениями поражения печени. Это до 60-70% всех людей, переболевших острым гепатитом.

Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно и не зависит от степени проявлений острой фазы. В течение нескольких лет нарастает повреждение клеток печени, развивается фиброз. Функция печени при этом может долгое время сохраняться.

Болезнь прогрессирует медленно, поэтому с проблемой неблагоприятных исходов гепатита С человечество столкнется через один или несколько десятков лет, когда будет проанализирован опыт наблюдения многих людей, болеющих в настоящее время.

Продолжительность заболевания гепатитом C

Выздоровление после перенесенного острого гепатита С может наступить в течение года. Хронический гепатит С может протекать десятилетиями.

Исходы хронического гепатита С

У пациентов с активным течением гепатита, т.е. с постоянно повышенной активностью трансаминаз, риск трансформации в цирроз в течение 20 лет достигает 20%. У 5% пациентов с циррозом возможно развитие первичного рака печени. Вероятность развития рака печени выше при одновременном течении двух инфекций - гепатита В и гепатита С. Длительное употребление алкоголя также связано с более высоким риском развития рака печени.

Общая статистика исходов гепатита С такова. Из каждых 100 человек, инфицированных вирусом гепатита С,

· у 55-85 человек будет хроническая инфекция (хронический гепатит или носительство без симптомов)

· у 70 человек будет хроническое заболевание печени

· у 5-20 человек в течение 20-30 лет разовьется цирроз печени

· 1-5 человек погибнут от последствий хронического гепатита С (цирроз или рак печени)

Чтобы не допустить этих последствий хронического гепатита С, нужно пройти лечение.

Другие последствия хронического гепатита С

Существуют так называемые внепеченочные проявления хронического гепатита С, вызванные, скорее всего, аутоиммунными процессами. В ходе гепатита клетки иммунной системы «привыкают» к борьбе с тканями собственного организма. Ко внепеченочным проявлениям гепатита С относят гломерулонефрит (поражение канальцев почек), смешанную криоглобулинемию, позднюю кожную порфирию и некоторые другие заболевания. Они могут принимать достаточно тяжелое течение.

Может ли гепатит С привести к гибели заболевшего?

Есть риск погибнуть от HCV-ассоциированного цирроза. Чаще - это больные с гепатитом С, употребляющие алкоголь. Десятилетняя выживаемость больных с циррозом печени составляет около 50%. Это значит, что в течение 10 лет погибает половина больных.

Признаки и симптомы гепатита С

Через какое время после заражения появляются первые признаки гепатита С?

Скрытый (инкубационный) период при гепатите С составляет около 50 дней (от 20 до 140). Симптомы гепатита С могут не проявиться никогда. Какие-либо проявления инфекции могут вообще быть обнаружены только тогда, когда гепатит перейдет в цирроз.

Общие симптомы гепатита С

В целом гепатит С - это бессимптомное заболевание, диагностируется чаще случайно, когда люди обследуются по поводу других заболеваний. Поэтому в своевременной диагностике важны анализы.

Чаще прочих симтомов отмечаются астения, слабость, утомляемость. Но эти симптомы очень неспецифичны (одно их наличие не позволяет говорить о гепатите С). При циррозе печени может появиться желтуха, увеличивается в объеме живот (асцит), появляются сосудистые звездочки, нарастает слабость.

Какие заболевания могут иметь такие же признаки?

Любые хронические инфекции и интоксикации могут сопровождаться астеническим синдромом, слабостью, утомляемостью.

По каким первым признакам можно заподозрить гепатит С?

Острый гепатит С диагностируется редко и чаще случайно. Характеризуется достаточно высокой активностью трансаминаз печени (нередко увеличение АЛТ в 10 раз и более) при отсутствии клинических проявлений (жалоб больного, каких-либо внешних признаков болезни).

К симптомам острого гепатита С относят интоксикацию, отсутствие аппетита, слабость, тошноту, иногда - боли в суставах. Затем может развиться желтуха, с появлением которой активность трансаминаз снижается. Возможно увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия). В целом, интоксикация и повышение трансаминаз менее выражены, чем при гепатитах А и В.

Через какое время после заражения становятся положительными анализы на гепатит С?

Антитела (анти- HCV) находят у 70% заболевших при появлении первых симптомов заболевания, и у 90% заболевших - в течение трех месяцев. Но дело в том, что симптомов часто может и не быть.

РНК вируса в крови (более точный анализ методом ПЦР) выявляется в течение 1-2 недель с момента заражения.

Каковы варианты проявлений и симптомов гепатита C ?

Очень редко отмечается молниеносное (фульминантное) развитие гепатита С. Это может произойти при одновременном заражении вирусом гепатита В или у лиц, уже имеющих заболевание печени (цирроз), или после пересадки печени на фоне лечения иммуносупрессантами. Возможны разные варианты внепеченочных проявлений гепатита С (например, изменения кожи, суставов, почек).

Могут ли показатели функции печени оставаться нормальными?

Могут. Для хронического гепатита С характерны периодические колебания показателей функции печени. Активность трансаминаз может расти и снижаться, возвращаясь к нормальным значениям и долго на них задерживаясь. Однако заболевание при этом продолжается. Необходимо регулярно оценивать состояние функции печени (не менее 1 раза в год при длительном снижении активности трансаминаз).

Как избежать ложных результатов при тесте на гепатит С?

Стандартный тест на анти-HCV (ИФА, иммуноферментный анализ) подтверждают вспомогательным тестом рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружением РНК вируса (генодиагностика методом полимеразной цепной реакции, ПЦР). Анализ на РНК также может давать ложно-отрицательные результаты, поэтому его повторяют.

Какие анализы однозначно подтверждают диагноз гепатита С?

Наличие антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) и HCV-РНК. Положительные результаты обоих тестов подтверждают наличие инфекции. Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).

Зачем делают ПЦР диагностику при гепатите С? Что она показывает?

ПЦР-диагностика позволяет определить РНК вируса гепатита С в крови. Таким образом, оно подтверждает как наличие инфекции, так и факт репликации (размножения) вирусов в организме.

Можно ли определить количество вируса в организме? Что дает вирусная нагрузка?

Можно. Посредством одной из методик ПЦР (количественной полимеразной цепной реакции). Количество вирусов в крови (вирусная нагрузка) позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее репликация вирусов. Высокая вирусная нагрузка - это фактор, ухудшающий эффективность противовирусной терапии. Чем ниже вирусная нагрузка, тем выше шансы успешного излечения. Кроме того, если содержание вируса высокое, то больной с большей вероятностью может заразить других лиц (половых партнеров, членов семьи).

Как врач ставит диагноз гепатита С?

Для полной диагностики гепатита С необходимо выполнить ряд анализов крови, прежде всего биохимический анализ крови, ПЦР на HCV-РНК (качественный, количественный, генотипирование), общий анализ крови, коагулограмму (свертываемость крови).

Нужно выполнить также УЗИ органов брюшной полости, может быть показана пункционная биопсия печени. Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.

Зачем и когда определяют генотип вируса гепатита C ?

У заболевших людей, инфицированных некоторыми генотипами HCV , эффективность стандартной схемы лечения может быть ниже. В этом случае им подбирают более продолжительную схему лечения, что позволяет улучшить его результат. Генотип определяют только 1 раз.

Что делать при гепатите С?

Можно ли вылечить гепатит С навсегда?

Можно. Шансов вылечить хронический гепатит С больше, чем хронический гепатит В. Реальная частота выздоровлений после терапии гепатита С достигала 30-40% несколько лет назад.

Теперь, при правильно спланированном и проводимом лечении выздоровления могут достичь 60-90% больных хроническим гепатитом С. В международных исследованиях чаще говорится о 50-80% вероятности в зависимости от особенностей заболевания. Но, чтобы "попасть" в эти проценты, нужны усилия и врача, и пациента.

С чего надо начать при гепатите С? 

Прежде всего, с обращения к врачу и обследования. При обследовании будет установлен тип и фаза течения инфекции, оценено состояние печени. Все это влияет на выбор схемы лечения, его эффективность и безопасность.

Когда надо идти к врачу и начинать лечение?

К врачу надо идти сразу, если впервые обнаружены признаки гепатита С (хотя бы анти- HCV). Лечение начинают, если есть изменения в печени (например, повышение АЛТ).

К какому врачу нужно идти?

Хронический гепатит С нужно лечить у опытного специалиста-гепатолога. Это обеспечит максимальную эффективность лечения, его хорошую переносимость и позволит избежать дополнительных расходов.

Многие врачи берутся за лечение гепатита, учитывая высокую потребность в нем сегодня. Однако не многие имеют соответствующую подготовку и, что самое главное - клинический опыт современной терапии хронического гепатита С.

Современные препараты и схемы эффективной комбинированной терапии хронического гепатита С появились не так давно и опыт их применения в нашей стране был сконцентрирован в нескольких специализированных центрах. Наибольший опыт в терапии гепатита С имеют врачи-гепатологи, участвующие в международных клинических испытаниях тех препаратов, которые приняты в лечении в настоящее время или поступят в широкое обращение в ближайшем будущем.

Современная стратегия лечения хронического гепатита С

Основа лечения гепатита С - комбинированная противовирусная терапия. Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время наиболее оправдало себя сочетание двух препаратов - интерферона-альфа и рибавирина. Каждый в отдельности они менее эффективны. Однако в особых случаях заболевания (например, противопоказания к назначению одного из препаратов) может быть назначена монотерапия одним препаратом. Дозы препаратов и длительность лечения подбираются врачом индивидуально, принимая во внимание многие факторы.

Каких-либо других способов лечения с доказанной эффективностью, способных обеспечить элиминацию вируса гепатита С, сегодня не существует. Обо всех новых методах с доказанной эффективностью в лечении хронического гепатита С мы обязательно напишем в этом разделе, как только они появятся.

Какие еще методы лечения могут быть использованы?

Гепатопротекторы (эссенциале, фосфоглив, липоевая кислота, силимар и т.п.) не обладают противовирусным эффектом, они являются препаратами поддержки, улучшая некоторые функции клеток печени. Назначение иммуномодуляторов c доказанной эффективностью помогает стимулировать отдельные звенья в иммунном ответе, позволяющие организму более эффективно бороться с инфекцией.

Общие рекомендации всех врачей - не занимайтесь самолечением.

Осторожно воспринимайте предложения других методов лечения, всегда обсуждайте это с лечащим врачом. Сегодня можно встретить немало рекламы и утверждений о якобы эффективных методах лечения гепатита С и новых средствах - будь то препараты, воздействующие на иммунитет, «укрепляющие» печень, витамины, биодобавки или методы физиотерапии. Не обращайте внимания на громкие названия и солидно звучащие рекомендации. В лучшем случае - эти методы не принесут вреда, а вот польза от них никогда не была доказана на деле.

Главное - "не проглядеть" опасный сценарий развития инфекции и вовремя назначить реально эффективное лечение гепатита С.

Когда гепатит С труднее поддается лечению?

Согласно статистике, труднее поддается лечению гепатит С у мужчин, людей старше 40 лет, у пациентов с нормальной активностью трансаминаз, при высокой вирусной нагрузке, у имеющих 1 b генотип вируса. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз.

Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов. При длительном течении гепатита С нелегко добиться полной эрадикации вируса. Главная задача - затормозить процесс активного размножения вирусов. Это возможно в большинстве случаев при использовании современных схем противовирусной терапии. При отсутствии активного размножения вирусов в печени достоверно снижается выраженность воспаления, не прогрессирует фиброз.

Что будет, если после проведенного курса лечения пациент «не попадет» в процент излечившихся?

Предусмотрены курсы и специальные схемы повторной терапии для людей, у которых результат лечения не был достигнут или оказался неполным (возник рецидив инфекции сразу после лечения).

Препараты и протоколы терапии гепатита С постоянно совершенствуются, их эффективность растет и может оказаться выше, чем предшествующая схема лечения, не давшая желаемого результата.

Восстановится ли функция печени после лечения?

Прогноз при лечении благоприятный, даже если не удалось полностью подавить репликацию вирусов. В ходе противовирусного лечения, прогрессирование гепатита С (и повреждение печени) достоверно сдерживается. А если HCV-РНК в течение года после окончания терапии в крови не обнаруживается, то в большинстве случаев можно считать себя излеченным. В таком случае функции печени восстанавливаются полностью.

Как долго может продолжаться лечение гепатита С?

Выбор схемы и продолжительность курса лечения зависит от течения и стадии гепатита С, что устанавливает врач. Лечение комбинацией интерферона и рибавирина может длиться 12 месяцев.

При этом в отличие от многих других инфекционных заболеваний, при хроническом гепатите С нет единого стандарта лечения, рекомендовано индивидуальное планирование в особых случаях. Предусмотрены сложные протоколы лечения, принимающие во внимание генотип вируса, состояние печени (показатели ее функции и изменения ее ткани при биопсии), вирусную нагрузку. Дозы препаратов и схема их назначения могут изменяться, и зависят также от разновидностей препаратов (например, разных форм интерферона).

Легко ли дается лечение гепатита С? Побочные эффекты противовирусной терапии

На фоне комбинированной терапии интерфероном и рибавирином у пациентов закономерно наблюдаются некоторые побочные эффекты. Молодые люди в большинстве случаев довольно хорошо переносят лечение гепатита С, быстро адаптируются к нему.

Рибавирин обычно хорошо переносится. Но довольно часто в общем анализе крови отмечаются явления легкой гемолитической анемии (разрушение эритроцитов). Могут отмечаться явления легкой диспепсии, редко головная боль, повышение уровня мочевой кислоты в крови, очень редко отмечается непереносимость препарата.

Если показано лечение интерферонами, то побочных эффектов не избежать, но они прогнозируемы. После первых инъекций интерферона у большинства больных наблюдается гриппоподобный синдром. Через 2-3 часа поднимается температура до 38-39 0 С, может быть озноб, боли в мышцах, суставах, выраженная слабость. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до 2-3 дней. В течение месяца организм адаптируется к введению интерферона, поэтому к этому времени гриппоподобный синдром исчезает. Сохраняются слабость, утомляемость, но с этим приходится мириться. На втором-третьем месяце лечения могут наблюдаться изменения в общем анализе крови. Закономерно снижается количество лейкоцитов (белых клеток крови), тромбоцитов. Важно отслеживать степень этих изменений, это задача врача. При необходимости дозы интерферона снижают или вовсе отменяют на определенный промежуток времени, пока показатели крови не восстановятся до безопасных величин. Выраженное снижение количества лейкоцитов может способствовать присоединению бактериальных инфекций, а низкое число тромбоцитов может явиться причиной геморрагического синдрома (кровотечений). Важно не допустить этих осложнений, поэтому всем пациентам, получающим интерферон, необходимо 1 раз в месяц в обязательном порядке являться на визит к врачу и выполнять контрольные анализы крови (общий анализ крови и биохимический анализ крови). Реже на фоне введения интерферона могут наблюдаться выпадение волос, снижение настроения, депрессия, сухость кожи, снижение веса, а у предрасположенных лиц нарушение функции щитовидной железы. Поэтому врачебное наблюдение при лечении гепатита С любыми препаратами необходимо.

В последнее время широко используют пегелированный интерфероны. Пег-интерфероны производят путем прикрепления к молекуле интерферона молекулы полиетиленгликоля. Это обеспечивает более пролонгированный эффект препарата и большую эффективность терапии.

Как оценивать эффективность и безопасность лечения?

Эффективность лечения гепатита С оценивается по биохимическим показателям крови (снижение активности трансаминаз) и наличию HСV -РНК, по снижению уровня вирусной нагрузки. Развитие побочных эффектов контролируется по результатам общего анализа крови, уровню гормонов щитовидной железы.

Стоимость лечения гепатита С

Затраты на современные лекарственные препараты, необходимые для лечения, могут составить от 0 до 00 в месяц. Длительность курса лечения 12 месяцев (соответственно, 00-30000 в год). Более новые, эффективные, изученные, удобные для применения препараты, произведенные известными компаниями, стоят дороже.

Основные затраты приходятся на препараты интерферона. Пегилированые интерфероны зарубежного производства стоят дороже обычных интерферонов любых производителей.

Кому лечение противопоказано?

В настоящее время выделяют несколько категорий людей, которым комбинированное противовирусное лечение гепатита С противопоказано:

· Пациенты, страдающие общим тяжелым заболеваниями, включая декомпенсированный сахарный диабет, сердечную недостаточность, выраженную ишемическую болезнь и гипертензию, хронические обструктивные заболевания легких

· Люди, которым были пересажены почка, сердце, легкое

· Пациенты, у которых введение интерферона обостряет аутоиммунный процесс в печени или других органах

· Больные с нелеченным гипертиреоидизмом (заболевание щитовидной железы)

· Беременные женщины

· Дети младше 3 лет

· Лица с индивидуальной непереносимостью любого препарата для лечения гепатита C

Нужно ли готовиться к лечению гепатита C?

Перед введением первых доз противовирусных препаратов необходимо сдать кровь на общий анализ, биохимический анализ, гормоны щитовидной железы, коагулограмму, ПЦР на HCV -РНК (качественный, количественный генотипирование, если ранее эти параметры не исследовались). При наличии высокого уровня гемоглобина (выше 160 г/л) у больных хроническим гепатитом С рекомендуется исследовать и сывороточное железо.

Через 2 недели терапии проводится общий анализ крови, биохимический анализ крови, можно контролировать наличие HCV-РНК в сыворотке крови, так как раннее исчезновение HCV-РНК считается благоприятным прогностическим фактором эффективности лечения.

Далее через еще 2 недели и в последующем 1 раз в месяц анализы повторяются в данном объеме. Раз в 3 месяца необходимо контролировать гормоны щитовидной железы. При необходимости врач может назначить и дополнительное обследование.

Для осмотра и оценки результатов лабораторных исследований необходимы ежемесячные консультации лечащего врача для того, чтобы побочные эффекты лечения или осложнения были вовремя распознаны и скорректированы, а вернее, для того, чтобы нежелательные явления угрожающего характера вовсе не развились.

Нужна ли диета и особый образ жизни при лечении гепатита С?

Необходимо отказаться от алкоголя.

Как правило, рекомендуется диета №5 по Певзнеру с ограничением жиров в пище и веществ, усиливающих секрецию пищеварительных соков (соленое, острое, жареное, консерванты и т.д.). Сама диета при отсутствии цирроза на функции печени не влияет.

Значительного изменения образа жизни не требуется. Необходимо обсуждать применение различных лекарственных препаратов по поводу других сопутствующих заболеваний с врачом. Разрешаются занятия спортом в объеме привычных нагрузок.

Как защититься от гепатита С?

Существует ли вакцина от гепатита С?

Действующей вакцины пока нет. Однако поиски ее ведутся.

Ученые долгое время не могут обнаружить стабильный вирусный белок, специфичный для всех генотипов и подвидов вируса гепатита С, на который бы вырабатывались нейтрализующие антитела. Изучаются возможности генно-инженерных технологий для создания такой вакцины.

В настоящее время несколько команд исследователей ведет поиск технологий создания вакцин против вируса гепатита С. По данным ВОЗ, клинические испытания в Европе проходит вакцина для лечения гепатита С. Существует несколько международных проектов по разработке профилактической вакцины против гепатита C.

Что делать для того, чтобы предотвратить заражение вирусом гепатита С?

Даже если Вы не входите в группу риска, Вам следует

· Никогда не использовать инъекционные наркотики. Если Вы не можете отказаться от них и выйти из зависимости, никогда ни с кем не делите иглы, шприцы, растворы и любые подобные приспособления, и не пользуйтесь чужими

· Если Вы используете инъекционные наркотики, Вам следует сделать прививку от гепатитов А и В. Это сохранит Вашу печень при риске сочетанной инфекции

· Никогда ни с кем не делите и не пользуйтесь чужими бритвенными станками и приборами, зубными щетками и любыми предметами, где может оказаться кровь

· Если Вы - медицинский работник, то Вам следует всегда соблюдать технику безопасности, особенно при работе с любыми острыми предметами. Вам нужно пройти вакцинацию от гепатита В

· Если Вы пришли в медицинское учреждение или стоматологический кабинет, смотрите, чтобы все потенциально опасные манипуляции выполнялись только одноразовыми инструментами

· Хорошо подумайте, прежде чем пойти и сделать татуировку или пирсинг, и смотрите - куда и к кому Вы идете. Мастер должен мыть руки и работать в одноразовых перчатках. Вас могут заразить иглой, где содержится инфицированная кровь

Что делать, если Вы можете иметь половые контакты с инфицированным человеком?

Ваш партнер может передать Вам и другие инфекции. Вам следует

· Использовать презервативы каждый раз

· Сделать прививку от гепатита В

Что делать, если возможное заражение уже состоялось?

В отличие от гепатитов А и В, при гепатите С введение иммуноглобулина не может предотвратить развитие инфекции. Не существует данных о том, как другие методы (в том числе - интерферон) могут предотвратить развитие гепатита С при состоявшемся факте заражения от известного инфицированного лица.

Как защитить свою печень, если гепатит C уже есть

Если анализы показали наличие инфекции (анти-НСV), то следует:

· Сразу отказаться от употребления алкоголя

· Найти своего врача и периодически показываться ему

· Не принимать никаких методов лечения (в том числе безрецептурных, "нетрадиционных", "разрешенных как безвредные") без совета со своим лечащим врачом

· Сделать прививки от гепатита В (в любом случае) и от гепатита А (если есть какие-либо изменения функции печени)

Источник: med.antiaidis.org

Источник: http://www.my-article.net/get/%D0%BD%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%B0/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/%D0%B3%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%8D%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%B2%D1%81%D0%B5-%D0%BE-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5-%D1%81


статьи схожей тематики

В статье освещены современные представления об этиологии, особенностях патогенеза хронических неинфекционных гепатитов, таких как аутоиммунный (тип 1-3), токсический (лекарственный), алкогольный, стеатогепатит. Представлены генетические и иммунологические аспекты развития данных заболеваний печени, рассмотрены диагностические критерии, вопросы дифференциальной диагностики. Показаны морфологические изменения ткани печени, характерные для каждой из вышеуказанных нозологических единиц. Изложены современные подходы и схемы терапии аутоиммунного, токсического, алкогольного гепатитов, стеатогепатита.
Ключевые слова: хронические неинфекционные гепатиты, диагностика, лечение.


О. Я. Бабак, д. м. н., профессор
Институт терапии АМН Украины, Харьков,отдел гастроэнтерологии


Хронические неинфекционные гепатиты являются предметом активного изучения последних нескольких десятков лет. В настоящее время определены основные этиологические факторы неинфекционной природы, вызывающие воспалительную реакцию, понятна сущность процесса хронического воспаления в ткани печени. Результаты научных исследований в области молекулярной и клинической гепатологии стали основой для уточнения этиологии и патогенеза хронических гепатитов, разработки методов диагностики и подходов к их патогенетической терапии.


Как известно, хроническим гепатитом считают заболевание, при котором в течение, по меньшей мере, 6 месяцев не наступает выздоровление пациента. К наиболее частым причинам неинфекционного характера, вызывающим хронические гепатиты, относят аутоиммунные, токсические, алкогольные и возникающие вследствие нарушения обмена веществ. Вместе с тем следует помнить, что в большинстве случаев на долю хронических гепатитов инфекционной этиологии приходится более 70 % от всех выявленных. Поэтому для уточнения характера гепатита в первую очередь необходимо исключить его инфекционную природу. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается, как криптогенный [15]. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. О степени тяжести гепатита судят по совокупности клинико-лабораторных и гистологических критериев.
Мониторинг печеночных ферментов — аланиновой трансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) в течение продолжительного периода имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. По их активности можно судить о степени выраженности воспалительного процесса.
Об истинной активности воспалительного процесса в ткани печени, его глубине и распространенности судят по гистологическим критериям. Степень активности хронического гепатита определяется выраженностью и глубиной воспалительно-некротического процесса, который оценивается по результатам морфологического анализа биопсийного материала ткани печени. Для его оценки наиболее часто используется гистологический индекс активности. О наличии формирования соединительной ткани в печени и ее распространенности судят по степени фиброза, которая включает 4 градации: от 0 — отсутствие воспаления и фиброза до 4 — цирроза печени.
Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал.
Четкое знание практическими врачами критериев диагностики и понимание патогенетических механизмов развития хронических неинфекционных гепатитов является основой их правильной диагностики и эффективного лечения.

Аутоиммунный гепатит

Сцинтиграмма печени больного алкогольным мелкоузловым циррозом с коллоидом, меченным 99 mTc В настоящее время аутоиммунный гепатит рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Специфических морфологических признаков аутоиммуного гепатита нет.
До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития аутоиммунного гепатита. Поэтому понятие "аутоиммунный" скорее отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе аутоиммунного гепатита принадлежит нарушению иммунорегуляции.
Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701 [6]. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за "запрещенными" клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [23, 24].
Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [6, 11, 13].
Большинство клинических проявлений аутоиммунного гепатита не имеют характерных особенностей и во многом сходны с таковыми при гепатитах другой этиологии. Чаще всего заболевание развивается постепенно. Среди ранних симптомов заболевания можно выделить немотивированную общую слабость, снижение трудоспособности, артралгии, желтушное окрашивание кожи и склер. У небольшой части больных дебют заболевания может напоминать картину острого вирусного гепатита, когда на первый план выступают такие симптомы, как резкая слабость, тошнота, отсутствие аппетита, лихорадка, выраженная желтуха. Кроме того, встречаются варианты с преимущественно внепеченочными проявлениями, маскирующиеся под такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит.
При развернутой стадии аутоиммунного гепатита имеют место различной степени выраженности следующие синдромы: астенический, желтушный, абдоминально-болевой, артралгический. Лабораторные проявления характеризуются гиперглобулинемией и образованием циркулирующих аутоантител.
Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [13].
Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливается путем исключения известных этиологических факторов гепатита (вирусных, лекарственных, токсических, метаболических).
В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.
Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [26]. Выделяют, соответственно, аутоиммунный гепатит 1-го, 2-го и 3-го типов.
Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный аутоиммунный гепатит и вирусассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите. Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров — во втором.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в три и более раз, содержания g-глобулинов — в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.
При монотерапии преднизолоном в 1-ю неделю следует назначать 60 мг, во 2-ю — 40 мг, в 3-ю и 4-ю недели — по 30 мг. Поддерживающая доза преднизолона — 20 мг. К относительным противопоказаниям такой схемы лечения относят постменопаузу, наличие остеопороза, диабета, артериальной гипертензии, синдрома Кушинга.
При назначении комбинации преднизолона с азатиоприном рекомендован следующий подход: преднизолон — 1-я неделя — 30 мг; 2-я неделя — 20 мг; 3-я и 4-я недели — по 15 мг. Поддерживающая доза — 10 мг. Азатиоприн назначают по 50 мг постоянно. К относительным противопоказаниям для комбинированной терапии относят беременность, цитопению, злокачественные новообразования. После прекращения лечения рецидив возникает примерно у 50 % больных через 6 месяцев и у 80 % — в течение 3-х лет.
Противопоказаниями для такой терапии служат: бессимптомное течение болезни с небольшими лабораторными изменениями, уровень АЛТ менее 3 норм, выраженная цитопения, неактивный и декомпенсированный цирроз печени с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.
При сочетании аутоиммунного гепатита с другими аутоиммунными заболеваниями печени рекомендовано дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты [21]. Доказано, что урсодезоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, антифибротическим эффектами; защищает мембраны гепатоцитов от воздействия агрессивных гидрофобных желчных кислот, а также регулирует процессы апоптоза гепатоцитов [11, 18, 22]. Препарат назначается в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки длительностью 3-6 месяцев в сочетании со стандартной терапией.
В настоящее время разрабатываются новые подходы к терапии аутоиммунного гепатита, включающие такие иммуносупрессивные препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил и будесонид. Однако применение вышеперечисленных препаратов пока еще не вышло за рамки клинических испытаний.
Рецидивирование болезни приводит к развитию цирроза печени приблизительно у 38 % и к печеночной недостаточности — у 14 % пациентов. При отсутствии ремиссии при стандартной терапии на протяжении 4-х лет за рубежом рассматривают вопрос о трансплантации печени, после которой 5-летняя выживаемость составляет около 90 %.


Токсический гепатит

В настоящее время известно около 6 миллионов химических соединений, обладающих способностью повреждать печень.
Наиболее часто терапевты и гастроэнтерологи встречаются с лекарственным гепатитом. Хронический лекарственный гепатит представляет собой воспалительное заболевание печени, возникающие вследствие токсического воздействия на нее лекарственных веществ.
Лекарства, вызывающие повреждения печени, условно подразделяются на две группы: первая — это истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и вторая — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии, вызывающие факультативные реакции.
Лекарственные поражения, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема препарата, воспроизводятся в эксперименте и развиваются у большинства лиц. Реакции, возникающие при приеме лекарств, относящихся ко второй группе, не зависят от принятой дозы, а развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату [10].
В клинической картине хронических лекарственных гепатитов отмечается отсутствие каких-либо специфических данных, которые могли бы служить клиническими маркерами лекарственной этиологии заболевания. Для хронических лекарственных гепатитов характерны различной степени выраженности абдоминально-болевой и диспепсический синдромы, гепатомегалия, гиперферментемия.
Трудность диагностики хронического лекарственного гепатита связана прежде всего с тем, что необходимо отличить повреждения печени лекарствами от изменений, обусловленных основным заболеванием, по поводу которого проводится лечение. Диагностика лекарственного поражения печени основывается на анамнестических данных (указание на прием гепатотоксичных препаратов или явления лекарственного поражения печени в прошлом).
Немаловажным является проведение лабораторных и инструментальных тестов, отражающих функцию печени. В большинстве случаев морфологическая картина печени при хроническом лекарственном гепатите настолько сходна с таковой при поражениях печени другого происхождения, что на основании только гистологического изучения диагноз не может быть установлен.
Главным в диагностике хронических лекарственных гепатитов является факт исчезновения клинических и биохимических нарушений после отмены препаратов, которые могли бы оказать гепатотоксическое действие.
Дифференциальная диагностика необходима, прежде всего, с вирусным гепатитом. В пользу последнего будет свидетельствовать обнаружение маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови и ткани печени. Немаловажным является определение характера холестаза, в частности, дифференциация холестаза медикаментозного происхождения и обтурационной желтухи, вызванной другими причинами.
В случае одновременного применения нескольких лекарственных препаратов трудно определить, с каким из них связано поражение печеночной ткани. Иногда этот вопрос можно решить только при повторном применении подозреваемого препарата. Для раннего выявления медикаментозных поражений печени полезен мониторинг функции печени в первые недели или месяцы лекарственной терапии.
В основе лечения хронических лекарственных гепатитов лежит устранение воздействия на печень этиологического фактора, то есть подозрительного медикамента, с длительным приемом которого предположительно связано развитие болезни. Другими словами — отмена лекарственных препаратов, которые принимал пациент. В большинстве случаев это приводит к стабилизации процесса, значительному клиническому улучшению и даже к выздоровлению.
Фармакотерапия при хронических лекарственных гепатитах применяется крайне осторожно. В первую очередь, показаны средства, улучшающие обмен в печеночных клетках. К таким препаратам относится єссенциале Н, который целесообразно назначать в начале лечения внутривенно струйно по 5,0 мл 10-15 дней, затем — внутрь по 2 капсулы 3 раза в день длительностью до 3 месяцев и более.
При тяжелом течении, с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, назначают глюкокортикоидные препараты. При наличии явлений холестаза показано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Алкогольный гепатит

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень.
Известно, что 90-98 % алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления, которое происходит в несколько этапов. Основными этапами окисления алкоголя в печени являются: окисление до ацетальдегида с высвобождением водорода; окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая превращается в ацетилкоэнзим А; ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н2О [1, 2, 16].
Метаболизм этанола происходит в гепатоцитах при помощи специальных трех энзимных систем: цинксодержащий фермент — алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоле — жидкой части цитоплазмы); цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) и наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов; каталазная система, окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме и митохондриях). При малых концентрациях в крови этанола включаются алкогольная дегидрогеназа и цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система. При высоких концентрациях алкоголя в крови метаболизм этанола происходит за счет цитохром Р 450-зависимой и каталазной систем [2, 4, 25].
Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.
В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита — воспалительные изменения различной степени выраженности — от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.
При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники.
При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие "алкогольных стигм": расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.
При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2-5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень g-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции. В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.
Главными задачами в лечении хронического алкогольного гепатита являются: защита гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.
Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления спиртных напитков.
Доказана высокая клиническая эффективность кортикостероидов при алкогольном гепатите с высокой степенью активности. Влияние стероидной терапии на выживаемость больных сохраняется в течение года, однако в дальнейшем без лечения нивелируется на протяжении 2-х лет, что связано с формированием и прогрессированием цирроза печени.
Многочисленными исследованиями было доказано, что эссенциале приводит к уменьшению воспаления в ткани печени, что проявляется значительным уменьшением синдрома цитолиза. Кроме того, доказан антифиброгенный эффект эссенциальных фосфолипидов при алкогольном поражении печени [9, 17]. Следует подчеркнуть, что для достижения желаемого эффекта необходим длительный прием эссенциальных фосфолипидов. Так, например, препарат эссенциале Н рекомендуется принимать в дозе 6 капсул в день до 6 месяцев.
В связи с особенностями патогенеза, лежащими в основе развития хронического алкогольного гепатита, целесообразно назначение адеметионина (гептрала), улучшающего антиоксидантную систему глутатиона и восстанавливающего структуры мембран гепатоцитов [7, 14]. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что гептрал оказывает антиоксидантное, детоксицирующее действие, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет развитие фиброза. Помимо достоверного снижения повышенного уровня билирубина, имеются статистические данные о повышении выживаемости среди больных алкогольным циррозом печени, связанном с применением адеметионина [8]. Наряду с этим, препарат помогает больным легче переносить полный отказ от употребления спиртного; назначение адеметионина при синдроме алкогольной абстиненции приводит к положительному клиническому эффекту на 2-4-й день после начала лечения (уменьшение тревоги, страха, раздражительности, астении, нормализация артериального давления, исчезновение тремора и гипергидроза). К окончанию курса лечения полностью купируется депрессивный синдром [3, 8].
Классическая схема назначения адеметионина состоит из двух этапов лечения. Вначале препарат вводят внутривенно (внутримышечно) по 800 мг в день в течение 2-х недель (1-й этап), затем переводят на пероральный прием по 800 мг 2 раза в день длительностью до 1 или 2-х месяцев (2-й этап).

Неалкогольный стеатогепатит

Термином неалкогольный стеатогепатит принято называть хроническое воспалительное поражение печени, которое по морфологической картине идентично алкогольному, однако не связано с алкоголем. Впервые этот термин был введен в медицинскую лексику в 1980 году Ludwig и соавторами при описании клинических особенностей заболевания печени неалкогольной этиологии, при которой были выявлены ключевые патоморфологические признаки, присущие алкогольному поражению печени. Однако, несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения неалкогольного стеатогепатита, далеко не все практикующие в области внутренней медицины врачи достаточно осведомлены о подходах к диагностике и лечению данного заболевания.
Неалкогольный стеатогепатит встречается довольно часто и составляет около 10 % от общего числа ежегодно выявляемых хронических гепатитов в США [5, 29, 31]. До 40 % невирусных циррозов печени связаны с неалкогольным стеатогепатитом; последний является причиной 5-8 % выполненных трансплантаций печени в США и странах ЕС.
Следует иметь ввиду, что неалкогольный стеатогепатит может быть как одним из проявлений различных болезней, так и самостоятельным заболеванием. Например, стеатогепатит является одним из синдромов при сахарном диабете II типа (в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией и гиперлипидемией), лекарственной болезни (в результате приема амиодарона), генетических аномалиях (врожденные дефекты b-окисления, болезнь Волмана). Вместе с тем, в большинстве случаев при наличии клинических и морфологических проявлений неалкогольного стеатогепатита все же не удается выявить причины, которые привели к развитию заболевания [28, 30]. В таком случае говорят о собственно неалкогольном стеатогепатите.
В соответствии с последними представлениями о патогенезе данного заболевания выделяют 2 этапа его развития. Первый этап — накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах, то есть формирование стеатоза (теория "первого толчка"). Второй этап — развитие воспаления, формирование собственно стеатогепатита (теория "второго толчка") [12, 19]. С клинической точки зрения 2-й этап заболевания является наиболее важным, поскольку интенсивность воспаления и степень фиброза в ткани печени определяют характер естественного течения болезни и ее прогноз.
Клинические проявления неалкогольного стеатогепатита практически не отличаются от алкогольного. Присутствуют в той или иной степени основные синдромы (астено-вегетативный, диспептический, абдоминально-болевой, умеренной гепатомегалии). Наблюдается повышение сывороточных трансаминаз, повышение эхогенной плотности печени (по данным УЗИ) и характерные гистологические изменения в ткани печени в виде жировой дистрофии гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации.
Течение заболевания, как правило, длительное, протекающее при минимальной или умеренной степени активности. Однако, если не проводить вмешательство в его естественное течение, то возможен исход в цирроз печени.
Специфических маркеров диагностики неалкогольного стеатогепатита нет. Диагностика болезни основывается на выявлении клинических (соответствующие жалобы, гепатомегалия), серологических (соотношение уровня АЛТ/АСТ менее 2 при неизмененной g-глутамилтранспептидазе, гиперлипидемия), данных УЗИ (сонографические признаки "жирной печени"). При дифференциальной диагностике неалкогольного стеатогепатита следует исключить гепатиты вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные и другой этиологии.
Лечение неалкогольного стеатогепатита зависит от активности воспаления и стадии фиброза. При начальных проявлениях и слабой степени активности воспаления достаточно соблюдения диетических рекомендаций с ограничением суточного потребления жиров, отказом от употребления алкоголя, консервированных продуктов и (по возможности) медикаментов. Наблюдение за такими пациентами следует проводить с периодическим контролем (1 раз в 3-6 месяцев). При гепатите с умеренной степенью активности имеет смысл использовать в качестве лечебного средства эссенциале Н в дозе 6 капсул в день. Курс лечения — до 6 месяцев.
Обнадеживающий результат продемонстрировал ряд исследований по эффективности урсодезоксихолевой кислоты [20, 27, 32] в дозе 15 мг/кг веса в день длительностью до 6 месяцев. При этом у больных с неалкогольным стеатогепатитом при низкой степени активности воспаления (при значимо неизмененных трансаминазах) наблюдалось достоверное уменьшение степени стеатоза в печени по гистологическим критериям.
Таким образом, неинфекционные хронические гепатиты представляют собой достаточно сложную в диагностическом плане и трудную для лечения задачу. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые за последние годы в понимании патогенеза этой группы болезней и разработке подходов к их патогенетической терапии, интерес к этой проблеме не ослабевает. Прогрессирующее течение этих заболеваний с развитием классического цирроза печени требует не только использования всех имеющихся в настоящее время диагностических и терапевтических возможностей, а и дальнейшей разработки новых эффективных способов лечения и методов их первичной и вторичной профилактики.

Литература

[1]. Алейник С. И., Лео М. А., Алейник М. К., Либер Ч. С. Алкогольно-индуцированный печеночный окислительный стресс: защита путем фосфолипидного насыщения// Бол. мед. свободн. радик. — 1999. — № 26. — С. 609-619.
[2]. Алейник М. К., Лео М. А., Алейник С. И., Либер Ч. С. Полиэнилфосфатидилхолин препятствует повышению уровня цитохрома Р4502Е1 под воздействием этанола и регулирует его индуцированное железом снижение// Алкоголь: Эксп. клин. иссл. — 1999. — № 23. — С. 96-100.
[3]. Буеверов А. О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 3. — С. 17-22.
[4]. Буеверов А. О., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени// Рос. мед. журнал. — 2001. — № 2. — Т. 3. — С. 61-65.
[5]. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени// Болезни органов пищеварения. — 2001. — № 1. — С. 16-18.
[6]. Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 59-61.
[7]. Горбаков В. В., Галик В. П., Кириллов С. М. Опыт применения гептрала в лечении диффузных заболеваний печени// Тер. арх. — 1998. — № 10. — С. 82-86.
[8]. Горьков В. А., Раюшкин В. А., Олейчик И. В., Чурилин Ю. Ю. Феномен гептрала. Депрессии, абстинентный синдром, холестаз, артралгии: взгляд фармаколога// Психиатрия и психофармакология. — 2000. — № 6. — С. 15-21.
[9]. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 2. — С. 21-24.
[10]. Дегтярева И. И., Оседло Г. В., Скрипник И. Н., Козел Н. П., Гончарова Ю. В. Обоснование применения гепабене для лечения больных с хроническими гепатитами токсической этиологии и жировой дистрофией печени в сочетании с хроническими заболеваниями желчного пузыря// Сучасна гастроентерологія. — 2001. — № 3. — С. 51-54.
[11]. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунный гепатит// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 2. — С. 24-28.
[12]. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит// Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 2. — С. 41-46.
[13]. Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 49-51.
[14]. Подымова С. Д., Надинская М. Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза// Клиническая медицина. — 1998. — № 10. — С. 45-48.
[15]. Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 2. — С. 6-15.
[16]. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease// Clin. perspect. in gastroenterol. — 1999; Sept.-Oct. — P. 257-263.
[17]. Achord J. L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables// Gut. — 1995. — № 37. — P. 113-118.
[18]. Alvarez F., Ciocca M., Carnero-Velasco C. et al. Short-term cyclosporin induces a remission of autoimmune hepatitis in children// J.Hepatol. — 1999. — Vol. 30. — P. 222-227.
[19]. Angulo P., Keach J.C., Batts K. P. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 1356-1362.
[20]. Basaranoglu M., Sonsuz A., Senturk P. et al. The low incidence of primary liver disease in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 2001. — Vol. 35. — № 5. — P. 684-685.
[21]. Beuers U. et al. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primar biliaren Zirrhose und primar sklerosierenden Cholangitis// Konsensus der Deutschen Gesellschaft fur Verbauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z. Gastroenterol. — 1997. — № 35. — P. 1041-1049.
[22]. Corpechot C. et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis// Hepatology. — 2000. — № 32. — P. 1196-1199.
[23]. Czaja A. J. Diagnosis, prognosis and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis// Autoimmune liver disease /Ed. E. L. Krawitt, R. H. Wiesner. — Raven Press, 1991. — P. 143-166.
[24]. Czaja A. J. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis// Drugs. — 1999. — Vol. 57. — P. 49-68.
[25]. Dancygier H. "Alkoholische" Leberschaden bei Nichtalkoholikern. Die nichtalkoholische Steatohepatitis// Dtsch. med. wochenschr. — 1997. — № 125. — P. 1183-1188.
[26]. Heino M., Peterson P., Kudoh J. et al. Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla// Biochem. biophys. res. comm. — 1999. — Vol. 257. — P. 821-825.
[27]. Nazim M., Stamp G., Hodgson H. J. F. Nonalcocholic steatohepatitis associated with small intestinal diverticulosis and bacterial overgrowth// J. Hepatology. — 1989. — Vol. 36. — P. 349-351.
[28]. Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Non-alcoholic steatohepatitis: potential causes and pathogenic mechanisms// In: Hepatology 2000. Falk symposium 117. — Kluwer Academic publishers. — 2000. — P. 57-76.
[29]. Plevris J. N. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease// In: Northfield, T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 147-152.
[30]. Sanyal A. J. et al. The intrahepatic and extrahepatic metabolic abnormalities associated with non-alcoholic steatohepatitis// In: Leuschner U., James O., Dancygier H. (eds.): Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2001. — P. 172-181.
[31]. Stenner J. M. et al. Fibrosis markers and ursodeoxycholic acid// In: Northfield T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. (eds.). Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 153-158.
[32]. Wigg A. J., Robert-Thompson J. G., Dymock R. B. The role of smallnintestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotaxaemia and tumour necrosis factor-alfa in a pathogenesis of nonalcocholoic steatohepatitis// Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 206-211.

Статьи на похожую тематику:

1. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

2. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

4. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

5. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

6. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

7. Терапия сопровождения хронических вирусных гепатитов

8. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

9. Лечение хронических вирусных гепатитов: чем раньше, тем лучше

10. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)



Источник: http://m-l.com.ua/?aid=39


Добавить комментарий