Возможна ли беренность при аутоиммунном гепатите

Возможна ли беренность при аутоиммунном гепатите

Источник: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/ru/

На актуальные вопросы, касающиеся профилактики и оказания медицинской помощи пациентам, страдающим хроническим вирусным гепатитом B, ответил главный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом гепатологии ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующий кафедрой гастроэнтерологии МИУВ МГУПП, д.м.н., профессор Игорь Геннадьевич Бакулин.

– Какова в нашей стране статистика заболеваемости острым и хроническим вирусными гепатитами В?

– Согласно последним данным Роспотребнадзора, заболеваемость хроническим гепатитом В с 2005 до 2012 г. увеличилась (с 8,9 до 12 на 100 тыс. населения). В 20-30% случаев путь инфицирования остается неизвестным.

В то же время проведение в рамках национальной программы «Здоровье» массовых прививок против HBV-инфекции позволило за вышеуказанный период практически в 6 раз снизить заболеваемость острым вирусным гепатитом B (с 8,6 до 1,42 на 100 тыс. населения). В целом суммарный охват вакцинацией в возрастных группах от 18 до 59 лет на 01.01.2013 г. составил 72%.

– Расскажите, пожалуйста, о различных вариантах течения гепатита B?

– Исследования показывают, что в 20-30% случаев HBV-инфекции формируется цирроз печени. Длительность этого процесса индивидуальна – месяцы или годы. Далее, при декомпенсации, у пациента может развиться как печеночная недостаточность, так и рак печени. Доказано, что HBV-инфекция – ведущий фактор риска гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Кстати, в клинической практике обнаружение HBsAg при обследовании далеко не всеми врачами рассматривается как состояние, требующее динамического наблюдения пациента на протяжении длительного периода. Наличие такой позиции по отношению к неактивным носителям может стать причиной неадекватного и несвоевременного лечения. Когда мы говорим об этом во врачебной аудитории, для многих это становится открытием.

Клиницистам очень важно обратить внимание на такой момент: сегодня абсолютно доказанным является факт – рак печени может формироваться уже на ранней стадии хронического гепатита B! В то время как при большинстве заболеваний печени (например, при алкогольном гепатите) ГЦК чаще возникает в исходном состоянии, на поздних стадиях болезни. Поэтому всем больным хроническим гепатитом В нужно обязательно проводить онкоскрининг.

Мы довольно часто сталкиваемся с ситуацией, когда в поле зрения специалистов попадают пациенты уже на стадии цирроза или предцирроза печени. Тогда, с одной стороны, обсуждаются вопросы целесообразности назначения антибиотиков и др. лекарственных препаратов, с другой стороны, – рассматривается совместное ведение больного со специалистами-трансплантологами.

Радикальным методом лечения (на фоне антивирусной терапии) является только ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Но в нашей стране эта практика пока распространена недостаточно.

Какие принципы важно соблюдать в современной клинической практике?

– В первую очередь, необходимо опираться на постулаты доказательной медицины (evidence-based medicine, EBM). Они появились всего лишь около 20 лет тому назад. Ни один метод лечения, профилактики (вакцинация), обследования сегодня не должен входить в клиническую практику без надлежащей доказательной базы. Речь идет о том, что в основе принятия решений о том, будет ли какой-либо метод внедрен в клиническую практику, лежат данные, полученные в результате проведенного рандомизированного контролируемого исследования. Самой высокой степенью доказательности обладают мета-анализы – совокупность нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Когда мы общаемся с современными фармакологическими компаниями, то говорим исключительно на языке доказательной медицины.

– В чем разница между рекомендациями и стандартами, активно разрабатываемыми в последнее время Минздравом?

– Рекомендации – это система как диагностических, так и лечебных мероприятий, которая рекомендуется экспертами в данной области. Стандарты же создаются регуляторными органами, в том числе с учетом экономической ситуации в государстве и подходов медицинского страхования.

В разных странах стандарты могут быть различными, но они должны быть оптимально ориентированными на рекомендации, которые, в свою очередь, должны четко и своевременно обновляться в зависимости от достижений науки.

 

– Существуют ли в нашей стране четкие рекомендации и стандарты оказания медпомощи при хроническом гепатите B?

– В РФ в настоящее время четкие рекомендации и стандарты по диагностике и лечению хронического гепатита В отсутствуют. Раньше мы опирались на зарубежные рекомендации, т.к. имеющиеся не отвечали современному состоянию вопроса. Их нужно было постоянно обновлять, что, в свою очередь, приводило к проблемам в диагностических подходах. Так, в последние годы появляются новые молекулярно-генетические методики, а их в интересах пациента не внедряют у нас потому, что существуют устаревшие рекомендации и стандарты, которые не позволяют оплатить из бюджетных средств эти методы исследования.

Например, диагностический алгоритм для выявления хроническим гепатитом В достаточно полный и объемный для понимания, но там показаны адресные вирусологические тесты. При посещении различных регионов России, нам приходится сталкиваться с тем, что половина из этих методик не используется (в силу отсутствия реактивов, необходимых закупок, определенной законодательной базы, которая обеспечивает эту статью расходования бюджетных средств на местах). Все дело в том, что в нашей стране стандарты и рекомендации, существующие в данном конкретном субъекте федерации, не закреплены и не представлены должным образом. Поэтому оптимальная схема диагностики и лечения как таковая отсутствует. А это приводят в худшем случае к тому, что неадекватно оказывается медицинская помощь, а в лучшем – врачи от одного варианта терапии переходят к другому (зачастую также малоэффективному).

Все это сопровождается нерациональным расходованием бюджетных средств и денег пациентов. Один из примеров: многие специалисты, руководствуясь устаревшими представлениями, нередко при хронических гепатитах различного генеза назначают больным гепатопротекторы. Но ведь их использование при этих заболеваниях не имеет под собой никакой доказательной базы.

– Каков же современный диагностический алгоритм выявления хронического вирусного гепатита B?

– Последовательность проведения исследований следующая:

  • клинические данные, эпиданамнез;
  • общий анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • УЗИ печени, селезенки, воротной вены;
  • анализ крови на аутоантитела, ?1-антитрипсин, церулоплазмин, ?-фетопротеин;
  • анализ крови на HBsAg, HBеAg, ?-HBе; ?-HBс; ?-HCV, ?-HDV; ?-ВИЧ;
  • анализ крови на HBV ДНК (качественный + количественный), генотип HВV;
  • анализ крови на YMDD-мутацию, резистентность к другим НА;
  • пункционная биопсия печени (или «Фибротест», или эластометрия при помощи аппарата «Фиброскан»);

В качестве скрининг-методов фиброза печени в настоящее время рекомендуется использовать в первую очередь неинвазивные методы («Фибротест» или «Фиброскан»).

Но, как уже говорилось, ситуация в регионах России непростая. Приведу в качестве примера Самарскую область: с одной стороны, в этом регионе отмечается распространенность хронических гепатитов В и С и он является одним из лидирующих по созданию системы оказания медпомощи для данной категории пациентов, с другой – к сожалению, на всю область нет ни одного аппарата «Фиброскан».

 

– Разработаны ли на сегодняшний день препараты, позволяющие полностью излечить пациента, страдающего хроническим гепатитом B?

– Если по отношению к НCV-инфекции у нас сейчас присутствует целый спектр инновационных препаратов, то в отношении НВV-инфекции особо похвастаться нечем. К сожалению, в большинстве случаев мы не можем полностью излечивать пациентов с этим заболеванием, но это не значит, что мы должны опускать руки. Существующие методы профилактики и лечения позволяют обеспечить контроль за HBV-инфекцией. Учитывая актуальность проблемы, тот сценарий развития событий при циррозе печени вплоть до самых неблагоприятных исходов, мы понимаем, что в этой ситуации все пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, являются потенциальными кандидатами для проведения противовирусной терапии, основная цель которой – достижении авиремии. При этом возможно добиться регресса фибротических изменений и предотвратить прогрессирование заболевания. Основная цель – профилактика цирроза и рака печени и, тем самым, увеличение продолжительности жизни пациента (один из основных критериев доказательной медицины).

Как показывают исследования, при грамотной терапии мы можем добиваться обратного развития фиброза печени практически у всех пациентов: если до лечения у больного показатель был по шкале фиброза максимальный – 6 баллов (цирроз печени), то через 268 недель (примерно 6 лет) он стал 2 балла. В этой ситуации мы говорим о возможности регресса заболевания, но полностью излечить такого пациента мы не можем. Как только отменяется препарат, вирус тут же продолжает вновь размножаться.

Сегодня существует 2 направления противовирусной фармакотерапии: применение интерферонов и аналогов нуклеозидов (Энтекавир, Тенофовир) – в большинстве случаев это 1 таблетка в сутки (схема 1).

Каждое из этих направлений имеет и преимущества и недостатки. В случае Пег-интерферона курс лечения – 12 месяцев (48 недель), далее его применение неэффективно или малоэффективно. Именно этим фактом обусловлено то, что терапия интерферонами применяется во всем мире примерно в 10% случаях.

При этом все мы должны помнить один основной недостаток противовирусной терапии – риск возникновения мутаций. Это отдельная область знания. На сегодня мы можем сказать, что противовирусные препараты последнего поколения имеют максимальную антивирусную активность и самый высокий генетический барьер для развития мутаций.

– Какие показания для проведения фармакотерапии?

– Существуют современные рекомендации по лечению хронического гепатита В (EASL, 2012), которые представлены на всех доступных интернет-ресурсах. Если уровень вирусной нагрузки ниже 10 тыс. копий/мл, то, как правило, таких пациентов мы просто наблюдаем, устанавливая лишь определенную кратность наблюдения – 1 раз в 6 мес. и т.п. (схема 2).

Источник:  evrika.ru

Видео:


Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-infekcionnym-zabolevaniyam/xronicheskij-virusnyj-gepatit-b-sovremennyj-podxod-k-profilaktike-i-lecheniyu.html


Добавить комментарий