Возможность заразиться гепатитом с при половом акте

Возможность заразиться гепатитом с при половом акте

На актуальные вопросы, касающиеся профилактики и оказания медицинской помощи пациентам, страдающим хроническим вирусным гепатитом B, ответил главный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом гепатологии ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующий кафедрой гастроэнтерологии МИУВ МГУПП, д.м.н., профессор Игорь Геннадьевич Бакулин.

– Какова в нашей стране статистика заболеваемости острым и хроническим вирусными гепатитами В?

– Согласно последним данным Роспотребнадзора, заболеваемость хроническим гепатитом В с 2005 до 2012 г. увеличилась (с 8,9 до 12 на 100 тыс. населения). В 20-30% случаев путь инфицирования остается неизвестным.

В то же время проведение в рамках национальной программы «Здоровье» массовых прививок против HBV-инфекции позволило за вышеуказанный период практически в 6 раз снизить заболеваемость острым вирусным гепатитом B (с 8,6 до 1,42 на 100 тыс. населения). В целом суммарный охват вакцинацией в возрастных группах от 18 до 59 лет на 01.01.2013 г. составил 72%.

– Расскажите, пожалуйста, о различных вариантах течения гепатита B?

– Исследования показывают, что в 20-30% случаев HBV-инфекции формируется цирроз печени. Длительность этого процесса индивидуальна – месяцы или годы. Далее, при декомпенсации, у пациента может развиться как печеночная недостаточность, так и рак печени. Доказано, что HBV-инфекция – ведущий фактор риска гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Кстати, в клинической практике обнаружение HBsAg при обследовании далеко не всеми врачами рассматривается как состояние, требующее динамического наблюдения пациента на протяжении длительного периода. Наличие такой позиции по отношению к неактивным носителям может стать причиной неадекватного и несвоевременного лечения. Когда мы говорим об этом во врачебной аудитории, для многих это становится открытием.

Клиницистам очень важно обратить внимание на такой момент: сегодня абсолютно доказанным является факт – рак печени может формироваться уже на ранней стадии хронического гепатита B! В то время как при большинстве заболеваний печени (например, при алкогольном гепатите) ГЦК чаще возникает в исходном состоянии, на поздних стадиях болезни. Поэтому всем больным хроническим гепатитом В нужно обязательно проводить онкоскрининг.

Мы довольно часто сталкиваемся с ситуацией, когда в поле зрения специалистов попадают пациенты уже на стадии цирроза или предцирроза печени. Тогда, с одной стороны, обсуждаются вопросы целесообразности назначения антибиотиков и др. лекарственных препаратов, с другой стороны, – рассматривается совместное ведение больного со специалистами-трансплантологами.

Радикальным методом лечения (на фоне антивирусной терапии) является только ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Но в нашей стране эта практика пока распространена недостаточно.

Какие принципы важно соблюдать в современной клинической практике?

– В первую очередь, необходимо опираться на постулаты доказательной медицины (evidence-based medicine, EBM). Они появились всего лишь около 20 лет тому назад. Ни один метод лечения, профилактики (вакцинация), обследования сегодня не должен входить в клиническую практику без надлежащей доказательной базы. Речь идет о том, что в основе принятия решений о том, будет ли какой-либо метод внедрен в клиническую практику, лежат данные, полученные в результате проведенного рандомизированного контролируемого исследования. Самой высокой степенью доказательности обладают мета-анализы – совокупность нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Когда мы общаемся с современными фармакологическими компаниями, то говорим исключительно на языке доказательной медицины.

– В чем разница между рекомендациями и стандартами, активно разрабатываемыми в последнее время Минздравом?

– Рекомендации – это система как диагностических, так и лечебных мероприятий, которая рекомендуется экспертами в данной области. Стандарты же создаются регуляторными органами, в том числе с учетом экономической ситуации в государстве и подходов медицинского страхования.

В разных странах стандарты могут быть различными, но они должны быть оптимально ориентированными на рекомендации, которые, в свою очередь, должны четко и своевременно обновляться в зависимости от достижений науки.

 

– Существуют ли в нашей стране четкие рекомендации и стандарты оказания медпомощи при хроническом гепатите B?

– В РФ в настоящее время четкие рекомендации и стандарты по диагностике и лечению хронического гепатита В отсутствуют. Раньше мы опирались на зарубежные рекомендации, т.к. имеющиеся не отвечали современному состоянию вопроса. Их нужно было постоянно обновлять, что, в свою очередь, приводило к проблемам в диагностических подходах. Так, в последние годы появляются новые молекулярно-генетические методики, а их в интересах пациента не внедряют у нас потому, что существуют устаревшие рекомендации и стандарты, которые не позволяют оплатить из бюджетных средств эти методы исследования.

Например, диагностический алгоритм для выявления хроническим гепатитом В достаточно полный и объемный для понимания, но там показаны адресные вирусологические тесты. При посещении различных регионов России, нам приходится сталкиваться с тем, что половина из этих методик не используется (в силу отсутствия реактивов, необходимых закупок, определенной законодательной базы, которая обеспечивает эту статью расходования бюджетных средств на местах). Все дело в том, что в нашей стране стандарты и рекомендации, существующие в данном конкретном субъекте федерации, не закреплены и не представлены должным образом. Поэтому оптимальная схема диагностики и лечения как таковая отсутствует. А это приводят в худшем случае к тому, что неадекватно оказывается медицинская помощь, а в лучшем – врачи от одного варианта терапии переходят к другому (зачастую также малоэффективному).

Все это сопровождается нерациональным расходованием бюджетных средств и денег пациентов. Один из примеров: многие специалисты, руководствуясь устаревшими представлениями, нередко при хронических гепатитах различного генеза назначают больным гепатопротекторы. Но ведь их использование при этих заболеваниях не имеет под собой никакой доказательной базы.

– Каков же современный диагностический алгоритм выявления хронического вирусного гепатита B?

– Последовательность проведения исследований следующая:

  • клинические данные, эпиданамнез;
  • общий анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • УЗИ печени, селезенки, воротной вены;
  • анализ крови на аутоантитела, ?1-антитрипсин, церулоплазмин, ?-фетопротеин;
  • анализ крови на HBsAg, HBеAg, ?-HBе; ?-HBс; ?-HCV, ?-HDV; ?-ВИЧ;
  • анализ крови на HBV ДНК (качественный + количественный), генотип HВV;
  • анализ крови на YMDD-мутацию, резистентность к другим НА;
  • пункционная биопсия печени (или «Фибротест», или эластометрия при помощи аппарата «Фиброскан»);

В качестве скрининг-методов фиброза печени в настоящее время рекомендуется использовать в первую очередь неинвазивные методы («Фибротест» или «Фиброскан»).

Но, как уже говорилось, ситуация в регионах России непростая. Приведу в качестве примера Самарскую область: с одной стороны, в этом регионе отмечается распространенность хронических гепатитов В и С и он является одним из лидирующих по созданию системы оказания медпомощи для данной категории пациентов, с другой – к сожалению, на всю область нет ни одного аппарата «Фиброскан».

 

– Разработаны ли на сегодняшний день препараты, позволяющие полностью излечить пациента, страдающего хроническим гепатитом B?

– Если по отношению к НCV-инфекции у нас сейчас присутствует целый спектр инновационных препаратов, то в отношении НВV-инфекции особо похвастаться нечем. К сожалению, в большинстве случаев мы не можем полностью излечивать пациентов с этим заболеванием, но это не значит, что мы должны опускать руки. Существующие методы профилактики и лечения позволяют обеспечить контроль за HBV-инфекцией. Учитывая актуальность проблемы, тот сценарий развития событий при циррозе печени вплоть до самых неблагоприятных исходов, мы понимаем, что в этой ситуации все пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, являются потенциальными кандидатами для проведения противовирусной терапии, основная цель которой – достижении авиремии. При этом возможно добиться регресса фибротических изменений и предотвратить прогрессирование заболевания. Основная цель – профилактика цирроза и рака печени и, тем самым, увеличение продолжительности жизни пациента (один из основных критериев доказательной медицины).

Как показывают исследования, при грамотной терапии мы можем добиваться обратного развития фиброза печени практически у всех пациентов: если до лечения у больного показатель был по шкале фиброза максимальный – 6 баллов (цирроз печени), то через 268 недель (примерно 6 лет) он стал 2 балла. В этой ситуации мы говорим о возможности регресса заболевания, но полностью излечить такого пациента мы не можем. Как только отменяется препарат, вирус тут же продолжает вновь размножаться.

Сегодня существует 2 направления противовирусной фармакотерапии: применение интерферонов и аналогов нуклеозидов (Энтекавир, Тенофовир) – в большинстве случаев это 1 таблетка в сутки (схема 1).

Каждое из этих направлений имеет и преимущества и недостатки. В случае Пег-интерферона курс лечения – 12 месяцев (48 недель), далее его применение неэффективно или малоэффективно. Именно этим фактом обусловлено то, что терапия интерферонами применяется во всем мире примерно в 10% случаях.

При этом все мы должны помнить один основной недостаток противовирусной терапии – риск возникновения мутаций. Это отдельная область знания. На сегодня мы можем сказать, что противовирусные препараты последнего поколения имеют максимальную антивирусную активность и самый высокий генетический барьер для развития мутаций.

– Какие показания для проведения фармакотерапии?

– Существуют современные рекомендации по лечению хронического гепатита В (EASL, 2012), которые представлены на всех доступных интернет-ресурсах. Если уровень вирусной нагрузки ниже 10 тыс. копий/мл, то, как правило, таких пациентов мы просто наблюдаем, устанавливая лишь определенную кратность наблюдения – 1 раз в 6 мес. и т.п. (схема 2).

Источник:  evrika.ru

Видео:


Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-infekcionnym-zabolevaniyam/xronicheskij-virusnyj-gepatit-b-sovremennyj-podxod-k-profilaktike-i-lecheniyu.html

02.10.2013 20:06

Стандарт лечения:

Действующий стандарт лечения при инфекции ВГС генотипов 3 и 2 включает комбинацию пегилированного интерферона (Пегасис (Pegasys) или Пегинтрон (Peg-Intron)) в сочетании с фиксированной дозой (800 мг) рибавирина. Длительность лечения, как правило, составляет 24 недели. Схема была одобрена FDA (Агентство по контролю над безопасностью продуктов питания и медикаментов США) на основании данных исследований фазы III, показавших до 82% положительных результатов (снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня) лечения.

Ранее в клинических исследованиях было показано, что уровни положительных результатов лечения для генотипов ВГС 2 и 3 сходны. Сейчас ситуация меняется ввиду применения новых противовирусных препаратов прямого действия: для некоторых разрабатываемых препаратов существует значительная разница в уровнях положительных результатов лечения для генотипов ВГС 2 и 3. Теперь, вероятно, наиболее трудным для лечения вместо генотипа 1 станет гепатит С генотипа 3.

Разработка препаратов для лечения ВГС генотипов 3 и 2 велась медленно (особенно в сравнении с исследованиями для лечения ВГС генотипа 1), однако это должно измениться, так как уровень положительных результатов лечения ВГС генотипа 1 достигает 90% и выше при меньшей длительности лечения и меньших побочных эффектах. Это должно привести к «высвобождению» ресурсов для разработки препаратов для лечения ВГС генотипа 2 и особенно генотипа 3, которые сейчас крайне необходимы.

Софосбувир/рибавирин: следующий стандарт лечения

Следующим вариантом лечения гепатита С генотипов 3 и 3 является комбинация препарата компании Gilead софосбувира (ингибитор полимеразы ВГС) и рибавирина. Софосбувир назначается один раз в день. Рибавирин назначается два раза в день. Заявка на регистрацию, основанная на результатах клинического исследования, была подана в FDA. Ожидается, что эта комбинация 2 препаратов будет одобрена FDA к концу 2013 или в начале 2014 года. Тем не менее, существуют некоторые разногласия в отношении применения софосбувира в сочетании с рибавирином для лечения ВГС генотипа 3, так как уровень положительных результатов был ниже оптимального. Однако возможен и благоприятный компромисс в использовании целиком пероральной комбинации.

Важно отметить, что недавно одобренные ингибиторы протеазы ВГС (боцепревир и телапревир) не были тщательно изучены и утверждены для лечения вирусного гепатита С генотипов 3 и 2.

Результаты исследования фазы 3

Было проведено два клинических испытания:

Исследование POSITRON включало пациентов, у которых было невозможно применение интерферона: пациенты с противопоказаниями к применению интерферона; пациенты, применение интерферона у которых невозможно ввиду профиля побочных эффектов; пациенты, отказавшиеся от лечения интерфероном. Пациенты контрольной группы получали плацебо (сахарные таблетки), не содержащие лекарственных препаратов.

Исследование FUSION включало пациентов, ранее получавших лечение, но не достигших положительных результатов. В данном исследовании не было контрольной группы, получавшей плацебо.

Генотип 2

POSITRON: Всего 109 пациентов получали софосбувир на протяжении 12 недель. Тридцать четыре пациента получали плацебо. В группе, получавшей софосбувир и рибавирин, положительный результат лечения наблюдался у 93% пациентов. У пациентов без цирроза этот показатель составил 92%, а у пациентов с циррозом – 94%.

FUSION: Всего 36 пациентов без ответа на предыдущую терапию получали софосбувир и рибавирин на протяжении 12 недель. Тридцать два пациента без ответа на предыдущую терапию получали софосбувир и рибавирин на протяжении 16 недель. В группе с 12-недельным лечением 86% пациентов достигло положительного результата лечения, в группе с 16-недельным лечением – 94%. У участников с циррозом в группе с 12-недельным лечением положительный результат был достигнут у 60%, а у пациентов с циррозом в группе с 16-недельным лечением – 78%.

Генотип 3

POSITRON: Всего 98 пациентов получали софосбувир и рибавирин на протяжении 12 недель, а еще 37 участников получали плацебо. Примерно у 20% наблюдался компенсированный цирроз печени. У 61% пациентов наблюдался положительный результат лечения. У пациентов, не имеющих цирроза, данный показатель составил 68%, у пациентов с циррозом – 21%.

FUSION: 64 пациента получали софосбувир и рибавирин на протяжении 12 недель, а другие 63 пациента получали такое же лечение на протяжении 16 недель. Примерно у 30% наблюдался компенсированный цирроз печени. Среди пациентов, получавших 12-недельное лечение, положительный результат был достигнут у 30%, а среди получавших 16-недельное лечение – у 62%. У пациентов с циррозом положительный результат был достигнут у 19% пациентов в группе с 12-недельным лечением и у 37% в группе с 16-недельным лечением.

Ввиду того, что данная комбинация продемонстрировала впечатляющий уровень ответа у пациентов с генотипом 2 ВГС и вызывала меньше побочных эффектов (в основном от рибавирина), скорее всего, она станет следующим стандартом лечения. Тем не менее, результаты применения комбинации при генотипе 3 оказались вовсе не такими убедительными, что может препятствовать утверждению данной комбинации как стандарта лечения. Тем не менее, так как данное лечение характеризуется меньшей продолжительностью и меньшим профилем побочных эффектов (в сравнении с лечением ПЭГ-интерфероном и рибавирином (PEG/RBV)), оно может являться вариантом для некоторых людей. Хочется надеяться, что причины таких низких результатов лечения при генотипе 3 будут объяснены, что позволит улучшить результаты лечения.

Исследуются и другие разрабатываемые препараты для лечения гепатита С, генотип 3 и 2. Ниже приведен пример клинических исследований, либо результаты которых уже сообщались, либо в которых в настоящий момент принимают участие пациенты. Можно наблюдать, что система разработки препаратов для лечения ВГС генотипов 2 и 3 является надежной и есть надежда, что будут достигнуты лучшие результаты лечения в особенности у пациентов с генотипом 3.

Ниже перечислены некоторые клинические исследования лечения ВГС генотипов 2 и 3:

BT-450/ритонавир (ritonavir), ABT-267, рибавирин (RBV): исследование фазы 2 комбинации 3 препаратов для лечения ВГС генотипа 2 (и 1b) проводится в настоящий момент в Японии.

АЛИСПОРИВИР (ALISPORIVIR, DEB 025): алиспоривир является противовирусным препаратом, действие которого направлено на клетки хозяина, который применялся к комбинации с рибавирином или PEG/RBV в рамках клинических исследований. Исследование фазы 2, в котором приняли участие 385 ранее не получавших лечения пациента с генотипами ВГС 2 и 3 (пациентов с генотипом 3 было более чем в два раза больше), продемонстрировало уровень положительного результата лечения от 80% до 85% в сравнении с 58% в группе, получавшей PEG/RBV без алиспоривира. Количество и степень тяжести побочных эффектов были меньше в группе, получавшей алиспоривир без ПЭГ-интерферона. Использование алиспоривира, тем не менее, отложено ввиду трех случаев панкреатита (с одним смертельным исходом), поэтому  применение алиспоривира для лечения гепатита С в будущем остается под вопросом.

MK-5172, PEG/RBV: исследование фазы 2, в котором примут участие пациенты с генотипом ВГС 2 или 3. Пациенты будут получать комбинацию MK-5172 и PEG/RBV на протяжении 12 недель. Некоторые пациенты продолжат лечение в течение еще 12 недель.

MK-5172, MK-8742, RBV: исследование фазы 2 по лечению ВГС генотипа 2.

ПЕГИЛИРОВАННЫЙ ИНТЕРФЕРОН ЛЯМБДА (ПЭГ-лямбда), ДАКЛАТАСВИР, РИБАВИРИН: небольшое исследование фазы 2, в ходе которого применялся ПЭГ-лямбда в сочетании с рибавирином для лечения ВГС генотипов 2 и 3. Положительный результат лечения был достигнут у 71% пациентов с генотипом 2 и 88% пациентов с генотипом 3. Сообщается, что побочные эффекты ПЭГ-лямбда менее выражены, чем побочные эффекты пегилированного интерферона. В настоящий момент проводится клиническое исследование фазы 3 комбинации ПЭГ-лямбда и даклатасвира с рибавирином для лечения ВГС с генотипами 2 и 3 на протяжении 12 и 24 недель.

ПЕГИЛИРОВАННЫЙ ИНТЕРФЕРОН АОТФА 2А (PEG), ДАКЛАТАСВИР, АСУНАПРЕВИР, РИБАВИРИН: исследование фазы 2 проводится с участием пациентов без ответа на предыдущую терапию с генотипами ВГС 2, 3 и 4 и ранее не получавших PEG/RBV лечения пациентов с генотипом 1.

СОФОСБУВИР/GS-5885 (комбинация с фиксированными дозами): исследование фазы 2 началось во второй четверти 2013 года. В нем принимают участие ранее не получавшие лечения пациенты с генотипом 3 ВГС.

СОФОСБУВИР/ЛЕДИПАСВИР (комбинация с фиксированными дозами): часть более широкого исследования, в котором принимают участие пациенты с генотипами ВГС 2 и 3, как получавшие, так и не получавшие ранее лечения. Длительность лечения составляет 12 недель.

Добавить комментарий

Советуем зарегистрироваться, чтобы Ваши комментарии были опубликованы мгновенно и без ввода текста с картинки.


Источник: http://www.hv-info.ru/gepatit-novosti/issledovaniya/420--2-3-.html


Добавить комментарий