Жировые отложения в печени лечение

Жировые отложения в печени лечение

Как женщине вылечить "жирную" печень

Автор: Ирина КОЛОСОВА

 

Мне 35 лет. Я в целом относительно здоровый человек. Телосложения, прямо скажем, не хрупкого. Что делать, после двух беременностей фигуру сохранить сложно. Так и живу в стабильном весе 90 кг. На самом деле у нас на предприятии все женщины такие же, как я. Работа сидячая, как выдается свободное время, сразу садимся чай пить. Что принесешь с собой — все на стол. Кто колбаски молочной захватит, кто печенья.

Есть у нас одна дама, так она всегда пирожки собственного приготовления с собой приносит. Как в таком дружном коллективе фигуру сохранишь? Однажды во время очередного ОРВИ попросила у терапевта направление на УЗИ, думаю, надо обследоваться, пока на больничном. Лучше бы не ходила. Меньше знаешь о своих болячках — крепче спишь. На УЗИ поставили диагноз «жировой гепатоз». Какое еще обследование мне надо пройти для уточнения диагноза? Как лечат жировой гепатоз?

На практике довольно часто при случайном ультразвуковом исследовании обнаруживается незначительное увеличение печени и ее диффузное уплотнение. Это состояние расценивается как жировой гепатоз. При этом большинство больных не предъявляют жалоб или испытывают некоторый дискомфорт при употреблении определенных продуктов, например, жиров.

Имея ультразвуковое заключение «в кармане» они продолжают лечиться по поводу основного заболевания, побудившего обратиться к врачу. А выявленный гепатоз остается без должного внимания. Чем опасен жировой гепатоз, который встречается у большинства людей после 30 — 40 лет? Требует ли он активных врачебных действий?

 

ПЕЧЕНЬ — ГЛАВНАЯ ХОЗЯЙКА НА «КУХНЕ»

Прежде всего несколько слов хотелось бы сказать о печени. Она — самая крупная пищеварительная железа нашего организма. Как заботливая хозяйка, она удаляет весь «мусор», токсины, разрушающие наше тело (обезвреживает многие продукты обмена веществ, лекарственные препараты, этиловый спирт; отработанные гормоны). Без печени жизнь человека невозможна.

Помимо детоксикационной, печень выполняет множество других функций. Она отвечает за пополнение запасов гликогена (главного источника глюкозы), комплекса белков плазмы крови и желчи, необходимой для метаболизма и всасывания жиров. Под ее строгим контролем происходят накопление жизненно важных витаминов (A, D, E, K), распад гемоглобина и метаболизм железа. Она участвует также в защитных реакциях организма против микробов и чужеродных веществ, попавших извне.

Главное — печень выполняет функцию переработки всего, что попадает в организм через желудочно-кишечный тракт. По форме печень напоминает шляпку гриба и в среднем весит 1500 г. На нижней поверхности печени имеется углубление — ямка, в которой расположен ее помощник — желчный пузырь.

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ КЛЕТКА ЛОПАЕТСЯ, СЛОВНО ВОЗДУШНЫЙ ШАР

Жировой гепатоз, или иначе жировая дистрофия печени, — это хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным отложением жира внутри или вне печеночных клеток. Несколько слов о терминологии. Жировой гепатоз принято разделять по причине возникновения: алкогольный стеатогепатит и неалкогольный стеатогепатит или стеатогепатоз, хотя проявления разных форм заболевания во многом сходны.

Термин «неалкогольный стеатогепатит» впервые применили Ludwig и соавторы в 1980 г., описывая клинические особенности заболевания печени неалкогольной этиологии, при котором были выявлены ключевые признаки, присущие алкогольной болезни печени. Первоначальное описание этого состояния и сегодня остается уместным, поскольку неалкогольное, но сходное с алкогольным поражение печени проходит ряд стадий — от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз.

Почему вдруг в нормальной печени начинает откладываться жир? Причины этого явления вызывают интерес ученых довольно давно. Предполагается, что этому способствует, с одной стороны, увеличенное поступление жира в печень вследствие различных причин, в том числе и погрешностей в питании. С другой стороны, из-за нарушения функции печени замедляется удаление, расщепление жира, что бывает следствием недостаточного поступления белка с пищей, при пониженном синтезе фосфолипидов, дефиците некоторых витаминов, при генетических нарушениях.

Мелкие капли жира накапливаются в печеночных клетках (гепатоцитах). Такие клетки начинают активно бороться с жиром, и на ранней стадии процесса им это удается. Однако при дальнейшем накоплении жира гепатоциты перестают справляться со своей функцией. Жир постепенно растягивает печеночную клетку, разрушая ее внутренние структуры. Наконец, мембрана клетки не выдерживает и лопается — гепатоцит погибает. А капля жира, освободившись от сдерживавшей ее оболочки, сливается с другими подобными каплями, образуя кисту.

По мере накопления жира печеночная клетка становится уязвимой для действия алкоголя и токсинов. Они индуцируют накопление свободных радикалов и запускают целый каскад реакций, способствующий фиброзу и в дальнейшем циррозу печени.

 

ФАКТОРЫ РИСКА ОЖИРЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Алкоголь выходит на первое место среди причин, приводящих к жировому гепатозу. Чем больше стаж у пьяницы, тем «жирнее» его печень.

Сахарный диабет, особенно возникший в пожилом возрасте, да и другая эндокринная патология (тиреотоксикоз, микседема, синдром Кушинка) способствуют стеатозу. Однако адекватное лечение этих заболеваний может привести к обратному развитию жирового гепатоза.

Воздействие лекарственных препаратов и токсинов. Антибиотики: тетрациклин, блеомицин. Цитотоксические/цитостатические препараты: L-аспарагиназа, азауридин, озацитидин, метотрексат. Другие препараты: амиодарон, пергексилин, тамоксифен, эстрогены, глюкокортикоиды, гидралазин и т.д. Все эти средства оказывают заметное токсическое влияние на печень и при длительном применении способствуют развитию жирового гепатоза.

Врожденные расстройства метаболизма (a-бета-липопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена, тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.).

Ожирение закономерно вызывает усиленное отложение жира в печени. С нормализацией массы тела эти изменения исчезают.

Голодание и истощение организма вызывают резкое нарушение белкового обмена, из-за чего в первую очередь страдает печень.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушениями всасывания (панкреатит, неспецифический язвенный колит, кишечное шунтирование, резекция кишечника), онкологические болезни.

Беременность является одним из факторов риска жирового гепатоза.

Кислородная недостаточность (сердечная недостаточность, анемия, дыхательная недостаточность).

 

ВЫ УСТАЕТЕ ОТ ПЕРЕГРУЗОК НА РАБОТЕ ИЛИ ЭТОМУ ЕСТЬ ДРУГОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ?

Обычно единственным клиническим симптомом жирового гепатоза является гепатомегалия (увеличение печени). Редко могут возникать непостоянная тошнота, тупые ноющие боли или тяжесть в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма.

У части больных отмечается повышенная утомляемость, слабость, головная боль.

Гепатомегалия (увеличение размеров печени) является главным признаком болезни. Печень увеличена незначительно, обычно безболезненная, с гладкой поверхностью, край ее закруглен. Иногда увеличена селезенка.

Диагностика этого заболевания проста. При УЗИ брюшной полости выявляется повышение эхогенности печени, увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови иногда отмечаются незначительное повышение активности печеночных проб и изменения белковых фракций.

При необходимости выполняется ультрасонография, которая позволяет обнаружить увеличенную печень и оценить диаметр основных печеночных сосудов и сосудов селезенки. Определенное значение для диагностики жирового гепатоза имеет компьютерная томография. В сложных случаях проводится биопсия печени. Она помогает безошибочно поставить диагноз, а повторные биопсии позволяют оценить динамику процесса и эффективность терапии.

 

ПЕЧЕНЬ ЛЕЧИТ ГЕПАТОЛОГ

Жировой гепатоз является обратимым процессом, при прекращении действия причинного фактора и соответствующем лечении состояние печени может улучшиться и даже нормализоваться. В ряде случаев при продолжении действия причинного фактора (например, алкогольная интоксикация) и отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания, и в дальнейшем не исключено развитие цирроза печени.

Если диагноз «жировой гепатоз» был заподозрен, то необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу или гепатологу. Врач индивидуально подберет комплекс препаратов и даст рекомендации по диете и образу жизни. На некоторые моменты и мы обращаем ваше внимание, однако не следует воспринимать наши рекомендации как руководство к действию. Самолечение никогда не приведет к должному результату. Отправляйтесь к специалисту.

 

ОТКАЖИСЬ ОТ РЮМКИ БЕЛОЙ, ОТ ЗАСТОЛЬЯ УБЕГИ

Кулинарные традиции в России особенно предрасполагают к развитию болезней печени. Кому, как не нам, не откажешь в гостеприимстве. Каждого, даже нежданного гостя — скорее за стол. А уж то, что стол должен, без сомнения, ломиться от разных салатов типа «оливье», «сельдь под шубой», обязательно нескольких сортов колбасы, мяса и т.д. А когда есть уже больше не можешь, подается горячее. И попробуй только отказаться — хозяев обидишь. Чем старше становишься, тем больше времени за столом. А так как и поговорить иногда не о чем бывает, то только и слышно, как вилки стучат. Поэтому если не холецистит с его «изумрудами», то гепатоз обеспечен.

А уж о рюмочке водки так и говорить не приходится. Кого ни возьми вокруг, если не алкоголик, так обязательно бытовой пьяница.

А ведь первое, особенно эффективное средство для лечения гепатоза — это диета. Придется, милые, менять образ жизни.

Похудание, коррекция гиперлипидемии и гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов — главные принципы терапии. К сожалению, эти мероприятия имеют лечебную эффективность у относительно небольшой части больных, так как мало кто способен длительно придерживаться необычных, новых для себя жизненных установок. Силы воли не хватает.

Образ жизни больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физической нагрузки. Наоборот, легкие физические упражнения способствуют уменьшению жировой дистрофии печени.

Итак, питание. Строгое соблюдение диеты поможет уменьшить явления жирового гепатоза и, возможно, продлит здоровую активную жизнь. Это стол №5 — диета с ограничением животных жиров и обогащенная липотропными факторами (творог, гречневая, овсяная и пшеничная мука), витаминами, микроэлементами и белком.

Энергетическая ценность рациона 2170 — 2400 кал. Оптимальное количество белков 80 — 90 г, жиров 70 — 80 г, углеводов 300 — 320 г.

Следует включать в рацион питания кефир, некислый творог и блюда из него. Хлеб предпочтительнее серых и черных сортов вчерашней выпечки, подсушенный.

Употреблять достаточное количество овощей и фруктов (исключая кислые сорта), а также продуктов, богатых витаминами С, А, Д, группы В, цинком, калием.

Избегать употребления крепкого кофе, какао, пряностей, копченостей, острых блюд, холодных соков, жирных сортов мяса и рыбы, мясных субпродуктов, бобовых, щавеля, алкоголя, сдобы, овощей, богатых эфирными маслами (редис, лук, чеснок, редька).

Питание должно быть дробным (4 — 6 раз в день). Следует избегать обильной еды на ночь.

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В настоящее время отсутствуют препараты с доказанным влиянием на метаболизм и выведение липидов из гепатоцитов. Однако медикаментозная терапия может существенно повлиять на последствия стеатоза.

В зависимости от этиологии процесса и преобладающего механизма поражения печени используются следующие группы препаратов: витамины, желчегонные препараты (адеметионин или силибинин), липоевая кислота, тиоктовая кислота, препараты артишока, урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, ферментные препараты.

Витамины (В1, В2, В6, В12, РР, С) особенно эффективны в случае алкогольного стеатоза. Их используют короткими курсами, чаще внутримышечно или внутривенно в течение двух недель.

Фосфолипиды — универсальный строительный материал для мембран всех клеток организма, в том числе гепатоцитов. Они защищают печень от повреждающего действия алкоголя и других токсических веществ, восстанавливают клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые ферменты. Прием препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, рекомендован не только при жировом гепатозе, но и при гепатитах, сахарном диабете и др.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных препаратов и БАДов, содержащих эссенциальные фосфолипиды. Клиническими исследованиями показан эффект препарата эссенциале. Другие препараты со сходным названием, появившиеся позже — эссливер форте, эссел форте, бренциале форте, по составу заметно отличаются от эссенциале и нуждаются в длительных клинических исследованиях.

Желчегонные препараты (гепабене и др.) способствуют расщеплению нейтрального жира, увеличивают продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Одной из проблем использования желчегонных препаратов является наличие у них помимо явно положительного действия отрицательного влияния. Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения.

Абсолютным противопоказанием к использованию желчегонных препаратов является наличие блокады тока желчи на этапах печеночная клетка — внутри-, внепеченочная билиарная система. Их не следует использовать при наличии сопутствующих язвенной болезни панкреатитах, гепатитах, циррозе печени, при диарее.

Липоевая кислота. Альфа-липоевая кислота широко применяется на практике внутренних болезней. Как в эндокринологии при диабетической полинейропатии, в неврологии, так и в гепатологии. Она активирует синтез трикарбоновых кислот, улучшает энергетический обмен в печеночных клетках, оказывает метаболический и гепатопротектичный эффект.

Урсодезоксихолевая кислота — относительно новое лекарственное средство, которое используется для лечения не только гепатоза, но и гепатитов различной этиологии. Она помимо заметного гепатопротективного действия обладает слабыми противовоспалительным, антифиброзным и иммуномодулирующим эффектами.

Новые средства и научные разработки. В настоящее время исследуется эффективность антиоксидантов (a-токоферол) и других лечебных подходов (применение растворимых рецепторов цитокинов и антицитокиновых антител) у экспериментальных животных и пациентов с алкогольной болезнью печени.

Таким образом, на выбор конкретного препарата или их сочетания в лечении метаболических заболеваний печени оказывают влияние многие факторы: этиология, ведущие патологические звенья процесса, наличие сопутствующих заболеваний, стоимость лекарств, поэтому очень важно полагаться на знания и опыт врача.

 

источник


Источник: http://www.carsil-forte.ru/woman-cure-fatty-liver


статьи схожей тематики

В статье освещены современные представления об этиологии, особенностях патогенеза хронических неинфекционных гепатитов, таких как аутоиммунный (тип 1-3), токсический (лекарственный), алкогольный, стеатогепатит. Представлены генетические и иммунологические аспекты развития данных заболеваний печени, рассмотрены диагностические критерии, вопросы дифференциальной диагностики. Показаны морфологические изменения ткани печени, характерные для каждой из вышеуказанных нозологических единиц. Изложены современные подходы и схемы терапии аутоиммунного, токсического, алкогольного гепатитов, стеатогепатита.
Ключевые слова: хронические неинфекционные гепатиты, диагностика, лечение.


О. Я. Бабак, д. м. н., профессор
Институт терапии АМН Украины, Харьков,отдел гастроэнтерологии


Хронические неинфекционные гепатиты являются предметом активного изучения последних нескольких десятков лет. В настоящее время определены основные этиологические факторы неинфекционной природы, вызывающие воспалительную реакцию, понятна сущность процесса хронического воспаления в ткани печени. Результаты научных исследований в области молекулярной и клинической гепатологии стали основой для уточнения этиологии и патогенеза хронических гепатитов, разработки методов диагностики и подходов к их патогенетической терапии.


Как известно, хроническим гепатитом считают заболевание, при котором в течение, по меньшей мере, 6 месяцев не наступает выздоровление пациента. К наиболее частым причинам неинфекционного характера, вызывающим хронические гепатиты, относят аутоиммунные, токсические, алкогольные и возникающие вследствие нарушения обмена веществ. Вместе с тем следует помнить, что в большинстве случаев на долю хронических гепатитов инфекционной этиологии приходится более 70 % от всех выявленных. Поэтому для уточнения характера гепатита в первую очередь необходимо исключить его инфекционную природу. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается, как криптогенный [15]. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. О степени тяжести гепатита судят по совокупности клинико-лабораторных и гистологических критериев.
Мониторинг печеночных ферментов — аланиновой трансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) в течение продолжительного периода имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. По их активности можно судить о степени выраженности воспалительного процесса.
Об истинной активности воспалительного процесса в ткани печени, его глубине и распространенности судят по гистологическим критериям. Степень активности хронического гепатита определяется выраженностью и глубиной воспалительно-некротического процесса, который оценивается по результатам морфологического анализа биопсийного материала ткани печени. Для его оценки наиболее часто используется гистологический индекс активности. О наличии формирования соединительной ткани в печени и ее распространенности судят по степени фиброза, которая включает 4 градации: от 0 — отсутствие воспаления и фиброза до 4 — цирроза печени.
Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал.
Четкое знание практическими врачами критериев диагностики и понимание патогенетических механизмов развития хронических неинфекционных гепатитов является основой их правильной диагностики и эффективного лечения.

Аутоиммунный гепатит

Сцинтиграмма печени больного алкогольным мелкоузловым циррозом с коллоидом, меченным 99 mTc В настоящее время аутоиммунный гепатит рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Специфических морфологических признаков аутоиммуного гепатита нет.
До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития аутоиммунного гепатита. Поэтому понятие "аутоиммунный" скорее отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе аутоиммунного гепатита принадлежит нарушению иммунорегуляции.
Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701 [6]. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за "запрещенными" клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [23, 24].
Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [6, 11, 13].
Большинство клинических проявлений аутоиммунного гепатита не имеют характерных особенностей и во многом сходны с таковыми при гепатитах другой этиологии. Чаще всего заболевание развивается постепенно. Среди ранних симптомов заболевания можно выделить немотивированную общую слабость, снижение трудоспособности, артралгии, желтушное окрашивание кожи и склер. У небольшой части больных дебют заболевания может напоминать картину острого вирусного гепатита, когда на первый план выступают такие симптомы, как резкая слабость, тошнота, отсутствие аппетита, лихорадка, выраженная желтуха. Кроме того, встречаются варианты с преимущественно внепеченочными проявлениями, маскирующиеся под такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит.
При развернутой стадии аутоиммунного гепатита имеют место различной степени выраженности следующие синдромы: астенический, желтушный, абдоминально-болевой, артралгический. Лабораторные проявления характеризуются гиперглобулинемией и образованием циркулирующих аутоантител.
Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [13].
Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливается путем исключения известных этиологических факторов гепатита (вирусных, лекарственных, токсических, метаболических).
В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.
Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [26]. Выделяют, соответственно, аутоиммунный гепатит 1-го, 2-го и 3-го типов.
Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный аутоиммунный гепатит и вирусассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите. Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров — во втором.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в три и более раз, содержания g-глобулинов — в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.
При монотерапии преднизолоном в 1-ю неделю следует назначать 60 мг, во 2-ю — 40 мг, в 3-ю и 4-ю недели — по 30 мг. Поддерживающая доза преднизолона — 20 мг. К относительным противопоказаниям такой схемы лечения относят постменопаузу, наличие остеопороза, диабета, артериальной гипертензии, синдрома Кушинга.
При назначении комбинации преднизолона с азатиоприном рекомендован следующий подход: преднизолон — 1-я неделя — 30 мг; 2-я неделя — 20 мг; 3-я и 4-я недели — по 15 мг. Поддерживающая доза — 10 мг. Азатиоприн назначают по 50 мг постоянно. К относительным противопоказаниям для комбинированной терапии относят беременность, цитопению, злокачественные новообразования. После прекращения лечения рецидив возникает примерно у 50 % больных через 6 месяцев и у 80 % — в течение 3-х лет.
Противопоказаниями для такой терапии служат: бессимптомное течение болезни с небольшими лабораторными изменениями, уровень АЛТ менее 3 норм, выраженная цитопения, неактивный и декомпенсированный цирроз печени с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.
При сочетании аутоиммунного гепатита с другими аутоиммунными заболеваниями печени рекомендовано дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты [21]. Доказано, что урсодезоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, антифибротическим эффектами; защищает мембраны гепатоцитов от воздействия агрессивных гидрофобных желчных кислот, а также регулирует процессы апоптоза гепатоцитов [11, 18, 22]. Препарат назначается в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки длительностью 3-6 месяцев в сочетании со стандартной терапией.
В настоящее время разрабатываются новые подходы к терапии аутоиммунного гепатита, включающие такие иммуносупрессивные препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил и будесонид. Однако применение вышеперечисленных препаратов пока еще не вышло за рамки клинических испытаний.
Рецидивирование болезни приводит к развитию цирроза печени приблизительно у 38 % и к печеночной недостаточности — у 14 % пациентов. При отсутствии ремиссии при стандартной терапии на протяжении 4-х лет за рубежом рассматривают вопрос о трансплантации печени, после которой 5-летняя выживаемость составляет около 90 %.


Токсический гепатит

В настоящее время известно около 6 миллионов химических соединений, обладающих способностью повреждать печень.
Наиболее часто терапевты и гастроэнтерологи встречаются с лекарственным гепатитом. Хронический лекарственный гепатит представляет собой воспалительное заболевание печени, возникающие вследствие токсического воздействия на нее лекарственных веществ.
Лекарства, вызывающие повреждения печени, условно подразделяются на две группы: первая — это истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и вторая — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии, вызывающие факультативные реакции.
Лекарственные поражения, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема препарата, воспроизводятся в эксперименте и развиваются у большинства лиц. Реакции, возникающие при приеме лекарств, относящихся ко второй группе, не зависят от принятой дозы, а развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату [10].
В клинической картине хронических лекарственных гепатитов отмечается отсутствие каких-либо специфических данных, которые могли бы служить клиническими маркерами лекарственной этиологии заболевания. Для хронических лекарственных гепатитов характерны различной степени выраженности абдоминально-болевой и диспепсический синдромы, гепатомегалия, гиперферментемия.
Трудность диагностики хронического лекарственного гепатита связана прежде всего с тем, что необходимо отличить повреждения печени лекарствами от изменений, обусловленных основным заболеванием, по поводу которого проводится лечение. Диагностика лекарственного поражения печени основывается на анамнестических данных (указание на прием гепатотоксичных препаратов или явления лекарственного поражения печени в прошлом).
Немаловажным является проведение лабораторных и инструментальных тестов, отражающих функцию печени. В большинстве случаев морфологическая картина печени при хроническом лекарственном гепатите настолько сходна с таковой при поражениях печени другого происхождения, что на основании только гистологического изучения диагноз не может быть установлен.
Главным в диагностике хронических лекарственных гепатитов является факт исчезновения клинических и биохимических нарушений после отмены препаратов, которые могли бы оказать гепатотоксическое действие.
Дифференциальная диагностика необходима, прежде всего, с вирусным гепатитом. В пользу последнего будет свидетельствовать обнаружение маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови и ткани печени. Немаловажным является определение характера холестаза, в частности, дифференциация холестаза медикаментозного происхождения и обтурационной желтухи, вызванной другими причинами.
В случае одновременного применения нескольких лекарственных препаратов трудно определить, с каким из них связано поражение печеночной ткани. Иногда этот вопрос можно решить только при повторном применении подозреваемого препарата. Для раннего выявления медикаментозных поражений печени полезен мониторинг функции печени в первые недели или месяцы лекарственной терапии.
В основе лечения хронических лекарственных гепатитов лежит устранение воздействия на печень этиологического фактора, то есть подозрительного медикамента, с длительным приемом которого предположительно связано развитие болезни. Другими словами — отмена лекарственных препаратов, которые принимал пациент. В большинстве случаев это приводит к стабилизации процесса, значительному клиническому улучшению и даже к выздоровлению.
Фармакотерапия при хронических лекарственных гепатитах применяется крайне осторожно. В первую очередь, показаны средства, улучшающие обмен в печеночных клетках. К таким препаратам относится єссенциале Н, который целесообразно назначать в начале лечения внутривенно струйно по 5,0 мл 10-15 дней, затем — внутрь по 2 капсулы 3 раза в день длительностью до 3 месяцев и более.
При тяжелом течении, с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, назначают глюкокортикоидные препараты. При наличии явлений холестаза показано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Алкогольный гепатит

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень.
Известно, что 90-98 % алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления, которое происходит в несколько этапов. Основными этапами окисления алкоголя в печени являются: окисление до ацетальдегида с высвобождением водорода; окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая превращается в ацетилкоэнзим А; ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н2О [1, 2, 16].
Метаболизм этанола происходит в гепатоцитах при помощи специальных трех энзимных систем: цинксодержащий фермент — алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоле — жидкой части цитоплазмы); цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) и наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов; каталазная система, окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме и митохондриях). При малых концентрациях в крови этанола включаются алкогольная дегидрогеназа и цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система. При высоких концентрациях алкоголя в крови метаболизм этанола происходит за счет цитохром Р 450-зависимой и каталазной систем [2, 4, 25].
Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.
В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита — воспалительные изменения различной степени выраженности — от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.
При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники.
При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие "алкогольных стигм": расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.
При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2-5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень g-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции. В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.
Главными задачами в лечении хронического алкогольного гепатита являются: защита гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.
Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления спиртных напитков.
Доказана высокая клиническая эффективность кортикостероидов при алкогольном гепатите с высокой степенью активности. Влияние стероидной терапии на выживаемость больных сохраняется в течение года, однако в дальнейшем без лечения нивелируется на протяжении 2-х лет, что связано с формированием и прогрессированием цирроза печени.
Многочисленными исследованиями было доказано, что эссенциале приводит к уменьшению воспаления в ткани печени, что проявляется значительным уменьшением синдрома цитолиза. Кроме того, доказан антифиброгенный эффект эссенциальных фосфолипидов при алкогольном поражении печени [9, 17]. Следует подчеркнуть, что для достижения желаемого эффекта необходим длительный прием эссенциальных фосфолипидов. Так, например, препарат эссенциале Н рекомендуется принимать в дозе 6 капсул в день до 6 месяцев.
В связи с особенностями патогенеза, лежащими в основе развития хронического алкогольного гепатита, целесообразно назначение адеметионина (гептрала), улучшающего антиоксидантную систему глутатиона и восстанавливающего структуры мембран гепатоцитов [7, 14]. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что гептрал оказывает антиоксидантное, детоксицирующее действие, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет развитие фиброза. Помимо достоверного снижения повышенного уровня билирубина, имеются статистические данные о повышении выживаемости среди больных алкогольным циррозом печени, связанном с применением адеметионина [8]. Наряду с этим, препарат помогает больным легче переносить полный отказ от употребления спиртного; назначение адеметионина при синдроме алкогольной абстиненции приводит к положительному клиническому эффекту на 2-4-й день после начала лечения (уменьшение тревоги, страха, раздражительности, астении, нормализация артериального давления, исчезновение тремора и гипергидроза). К окончанию курса лечения полностью купируется депрессивный синдром [3, 8].
Классическая схема назначения адеметионина состоит из двух этапов лечения. Вначале препарат вводят внутривенно (внутримышечно) по 800 мг в день в течение 2-х недель (1-й этап), затем переводят на пероральный прием по 800 мг 2 раза в день длительностью до 1 или 2-х месяцев (2-й этап).

Неалкогольный стеатогепатит

Термином неалкогольный стеатогепатит принято называть хроническое воспалительное поражение печени, которое по морфологической картине идентично алкогольному, однако не связано с алкоголем. Впервые этот термин был введен в медицинскую лексику в 1980 году Ludwig и соавторами при описании клинических особенностей заболевания печени неалкогольной этиологии, при которой были выявлены ключевые патоморфологические признаки, присущие алкогольному поражению печени. Однако, несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения неалкогольного стеатогепатита, далеко не все практикующие в области внутренней медицины врачи достаточно осведомлены о подходах к диагностике и лечению данного заболевания.
Неалкогольный стеатогепатит встречается довольно часто и составляет около 10 % от общего числа ежегодно выявляемых хронических гепатитов в США [5, 29, 31]. До 40 % невирусных циррозов печени связаны с неалкогольным стеатогепатитом; последний является причиной 5-8 % выполненных трансплантаций печени в США и странах ЕС.
Следует иметь ввиду, что неалкогольный стеатогепатит может быть как одним из проявлений различных болезней, так и самостоятельным заболеванием. Например, стеатогепатит является одним из синдромов при сахарном диабете II типа (в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией и гиперлипидемией), лекарственной болезни (в результате приема амиодарона), генетических аномалиях (врожденные дефекты b-окисления, болезнь Волмана). Вместе с тем, в большинстве случаев при наличии клинических и морфологических проявлений неалкогольного стеатогепатита все же не удается выявить причины, которые привели к развитию заболевания [28, 30]. В таком случае говорят о собственно неалкогольном стеатогепатите.
В соответствии с последними представлениями о патогенезе данного заболевания выделяют 2 этапа его развития. Первый этап — накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах, то есть формирование стеатоза (теория "первого толчка"). Второй этап — развитие воспаления, формирование собственно стеатогепатита (теория "второго толчка") [12, 19]. С клинической точки зрения 2-й этап заболевания является наиболее важным, поскольку интенсивность воспаления и степень фиброза в ткани печени определяют характер естественного течения болезни и ее прогноз.
Клинические проявления неалкогольного стеатогепатита практически не отличаются от алкогольного. Присутствуют в той или иной степени основные синдромы (астено-вегетативный, диспептический, абдоминально-болевой, умеренной гепатомегалии). Наблюдается повышение сывороточных трансаминаз, повышение эхогенной плотности печени (по данным УЗИ) и характерные гистологические изменения в ткани печени в виде жировой дистрофии гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации.
Течение заболевания, как правило, длительное, протекающее при минимальной или умеренной степени активности. Однако, если не проводить вмешательство в его естественное течение, то возможен исход в цирроз печени.
Специфических маркеров диагностики неалкогольного стеатогепатита нет. Диагностика болезни основывается на выявлении клинических (соответствующие жалобы, гепатомегалия), серологических (соотношение уровня АЛТ/АСТ менее 2 при неизмененной g-глутамилтранспептидазе, гиперлипидемия), данных УЗИ (сонографические признаки "жирной печени"). При дифференциальной диагностике неалкогольного стеатогепатита следует исключить гепатиты вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные и другой этиологии.
Лечение неалкогольного стеатогепатита зависит от активности воспаления и стадии фиброза. При начальных проявлениях и слабой степени активности воспаления достаточно соблюдения диетических рекомендаций с ограничением суточного потребления жиров, отказом от употребления алкоголя, консервированных продуктов и (по возможности) медикаментов. Наблюдение за такими пациентами следует проводить с периодическим контролем (1 раз в 3-6 месяцев). При гепатите с умеренной степенью активности имеет смысл использовать в качестве лечебного средства эссенциале Н в дозе 6 капсул в день. Курс лечения — до 6 месяцев.
Обнадеживающий результат продемонстрировал ряд исследований по эффективности урсодезоксихолевой кислоты [20, 27, 32] в дозе 15 мг/кг веса в день длительностью до 6 месяцев. При этом у больных с неалкогольным стеатогепатитом при низкой степени активности воспаления (при значимо неизмененных трансаминазах) наблюдалось достоверное уменьшение степени стеатоза в печени по гистологическим критериям.
Таким образом, неинфекционные хронические гепатиты представляют собой достаточно сложную в диагностическом плане и трудную для лечения задачу. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые за последние годы в понимании патогенеза этой группы болезней и разработке подходов к их патогенетической терапии, интерес к этой проблеме не ослабевает. Прогрессирующее течение этих заболеваний с развитием классического цирроза печени требует не только использования всех имеющихся в настоящее время диагностических и терапевтических возможностей, а и дальнейшей разработки новых эффективных способов лечения и методов их первичной и вторичной профилактики.

Литература

[1]. Алейник С. И., Лео М. А., Алейник М. К., Либер Ч. С. Алкогольно-индуцированный печеночный окислительный стресс: защита путем фосфолипидного насыщения// Бол. мед. свободн. радик. — 1999. — № 26. — С. 609-619.
[2]. Алейник М. К., Лео М. А., Алейник С. И., Либер Ч. С. Полиэнилфосфатидилхолин препятствует повышению уровня цитохрома Р4502Е1 под воздействием этанола и регулирует его индуцированное железом снижение// Алкоголь: Эксп. клин. иссл. — 1999. — № 23. — С. 96-100.
[3]. Буеверов А. О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 3. — С. 17-22.
[4]. Буеверов А. О., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени// Рос. мед. журнал. — 2001. — № 2. — Т. 3. — С. 61-65.
[5]. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени// Болезни органов пищеварения. — 2001. — № 1. — С. 16-18.
[6]. Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 59-61.
[7]. Горбаков В. В., Галик В. П., Кириллов С. М. Опыт применения гептрала в лечении диффузных заболеваний печени// Тер. арх. — 1998. — № 10. — С. 82-86.
[8]. Горьков В. А., Раюшкин В. А., Олейчик И. В., Чурилин Ю. Ю. Феномен гептрала. Депрессии, абстинентный синдром, холестаз, артралгии: взгляд фармаколога// Психиатрия и психофармакология. — 2000. — № 6. — С. 15-21.
[9]. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 2. — С. 21-24.
[10]. Дегтярева И. И., Оседло Г. В., Скрипник И. Н., Козел Н. П., Гончарова Ю. В. Обоснование применения гепабене для лечения больных с хроническими гепатитами токсической этиологии и жировой дистрофией печени в сочетании с хроническими заболеваниями желчного пузыря// Сучасна гастроентерологія. — 2001. — № 3. — С. 51-54.
[11]. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунный гепатит// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 2. — С. 24-28.
[12]. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит// Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 2. — С. 41-46.
[13]. Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 49-51.
[14]. Подымова С. Д., Надинская М. Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза// Клиническая медицина. — 1998. — № 10. — С. 45-48.
[15]. Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 2. — С. 6-15.
[16]. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease// Clin. perspect. in gastroenterol. — 1999; Sept.-Oct. — P. 257-263.
[17]. Achord J. L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables// Gut. — 1995. — № 37. — P. 113-118.
[18]. Alvarez F., Ciocca M., Carnero-Velasco C. et al. Short-term cyclosporin induces a remission of autoimmune hepatitis in children// J.Hepatol. — 1999. — Vol. 30. — P. 222-227.
[19]. Angulo P., Keach J.C., Batts K. P. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 1356-1362.
[20]. Basaranoglu M., Sonsuz A., Senturk P. et al. The low incidence of primary liver disease in patients with nonalcocholic steatohepatitis// J. Hepatology. — 2001. — Vol. 35. — № 5. — P. 684-685.
[21]. Beuers U. et al. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primar biliaren Zirrhose und primar sklerosierenden Cholangitis// Konsensus der Deutschen Gesellschaft fur Verbauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z. Gastroenterol. — 1997. — № 35. — P. 1041-1049.
[22]. Corpechot C. et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis// Hepatology. — 2000. — № 32. — P. 1196-1199.
[23]. Czaja A. J. Diagnosis, prognosis and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis// Autoimmune liver disease /Ed. E. L. Krawitt, R. H. Wiesner. — Raven Press, 1991. — P. 143-166.
[24]. Czaja A. J. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis// Drugs. — 1999. — Vol. 57. — P. 49-68.
[25]. Dancygier H. "Alkoholische" Leberschaden bei Nichtalkoholikern. Die nichtalkoholische Steatohepatitis// Dtsch. med. wochenschr. — 1997. — № 125. — P. 1183-1188.
[26]. Heino M., Peterson P., Kudoh J. et al. Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla// Biochem. biophys. res. comm. — 1999. — Vol. 257. — P. 821-825.
[27]. Nazim M., Stamp G., Hodgson H. J. F. Nonalcocholic steatohepatitis associated with small intestinal diverticulosis and bacterial overgrowth// J. Hepatology. — 1989. — Vol. 36. — P. 349-351.
[28]. Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Non-alcoholic steatohepatitis: potential causes and pathogenic mechanisms// In: Hepatology 2000. Falk symposium 117. — Kluwer Academic publishers. — 2000. — P. 57-76.
[29]. Plevris J. N. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease// In: Northfield, T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 147-152.
[30]. Sanyal A. J. et al. The intrahepatic and extrahepatic metabolic abnormalities associated with non-alcoholic steatohepatitis// In: Leuschner U., James O., Dancygier H. (eds.): Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2001. — P. 172-181.
[31]. Stenner J. M. et al. Fibrosis markers and ursodeoxycholic acid// In: Northfield T. C., Ahmed H. A., Jazrawi R. P., Zentler-Munro P. L. (eds.). Bile Acids — Hepatobiliary Disease. — Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P. 153-158.
[32]. Wigg A. J., Robert-Thompson J. G., Dymock R. B. The role of smallnintestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotaxaemia and tumour necrosis factor-alfa in a pathogenesis of nonalcocholoic steatohepatitis// Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 206-211.

Статьи на похожую тематику:

1. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

2. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

4. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

5. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

6. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

7. Терапия сопровождения хронических вирусных гепатитов

8. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

9. Лечение хронических вирусных гепатитов: чем раньше, тем лучше

10. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)



Источник: http://m-l.com.ua/?aid=39


Добавить комментарий